Pancreatite acuta

La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto del pancreas e dei tessuti ad esso contigui, anche se può coinvolgere altri organi a distanza, per effetto degli enzimi pancreatici che vengono rilasciati.

La sintomatologia è caratterizzata da dolore molto importante (i medici sono soliti dire: “il paziente lo ricorderà per tutta la vita”) e produce degli esiti assai variabili a seconda della gravità: da forme lievi e autolimitantisi, a forme severe che comportano serio pericolo di vita.

Anatomia e fisiologia del pancreas

Il pancreas si trova nella parte superiore dell’addome, posteriormente rispetto agli altri organi addominali.

Ha una duplice funzione:

  1. Funzione endocrina: produzione di ormoni come insulina e glucagone, solo per citare i più importanti, tuttavia tale aspetto non riveste un ruolo rilevante nella comprensione e nella genesi della pancreatite acuta.
  2. Funzione esocrina: produce la maggior parte degli enzimi digestivi, che vengono riversati nell’intestino e servono a poter scomporre e, di conseguenza, assimilare gli alimenti ingeriti. Tali enzimi hanno un ruolo fisiologico fondamentale ma, se liberati senza controllo, provocano l’autodigestione dei tessuti dell’organismo stesso, cosa che avviene nella pancreatite.

Le secrezioni contenenti gli enzimi digestivi vengono riversate in una serie di dotti di calibro man mano maggiore che convergono in un unico dotto principale, il coledoco (pancreatic duct, nell’immagine), il quale, dopo essersi unito al dotto proveniente dalla colecisti, sbocca nel duodeno, dove gli enzimi pancreatici svolgono la loro azione.

 

Cause

Le cause della pancreatite acuta possono essere molteplici.

  1. Meccaniche, ovvero dovute all’ostruzione o alla rottura di uno dei dotti sopra citati. Tra queste, la causa in assoluto più frequente è l’ostruzione del coledoco da parte di calcoli provenenti dalla colecisti. Altre cause meccaniche, più rare, sono la compressione dei dotti da parte di vari tipi di tumori; alterazioni anatomiche congenite o acquisite del sistema duttale; complicanze di interventi chirurgici o endoscopici eseguiti in questa regione anatomica.
  2. Metaboliche, tra cui l’alcool (infrequente in Italia, più frequente nell’est Europa), anche se non si sa con certezza se sia più importante il danno acuto, la "grande sbronza", oppure l’abuso cronico, né si conoscono con precisione i meccanismi causali implicati. Un'altra causa descritta è l'aumento dei trigliceridi, tanto che, in passato, la pancreatite acuta era associata alle grandi abbuffate natalizie.
  3. Farmaci, tra i quali azatioptina, furosemide, estrogeni, salicilati, tiazidici, acido valproico, tetracicline.
  4. Infettive, dovute ad alcuni virus, ma sono generalmente delle forme lievi.
  5. Mutazioni genetiche, rare, da sospettare soprattutto nei giovani e quando non si riconoscono altre cause plausibili.
Pancreatite acuta

Sintomatologia

Il dolore insorge in maniera acuta, è molto intenso e persistente nel tempo (ciò lo differenzia dal dolore della colica biliare, che ha dei picchi e dei momenti di sollievo). È localizzato nella parte superiore dell’addome ed ha una caratteristica distribuzione detta a barra o a cintura. Spesso il paziente tende ad assumere una posizione che attenua la sintomatologia, con tronco flesso in avanti e ginocchia ripiegate verso l’addome.

Il dolore tende a diminuire se si assumono dei comuni antinfiammatori (aspirina, ibuprofene…) mentre non varia se si assumono antispastici (buscopan, spasmomen…). Gli oppioidi (morfina in particolare) non andrebbero utilizzati in caso di pancreatite perché contribuiscono a ostacolare il deflusso delle secrezioni pancreatiche.

 

Non di rado si verificano fenomeni neurovegetativi di tipo riflesso come nausea, vomito, diarrea e blocco della motilità dei segmenti intestinali contigui al processo infiammatorio in atto.

Diagnosi

La diagnosi di pancreatite acuta si basa sostanzialmente sulla raccolta dei sintomi, sull’esame clinico del malato e si giova del supporto di pochi esami ematici.

Le tecniche di diagnostica per immagini invece, sempre più importanti in tantissime altre patologie, nella pancreatite acuta rivestono un ruolo marginale nell'orientare la diagnosi; si rivelano invece utili a completamento del processo diagnostico, per stabilire la causa, per la stadiazione (cioè per stabilire la gravità) e la formulazione della prognosi.

L'esame obiettivo dell'addome, in corso di pancreatite acuta, spesso non presenta reperti eclatanti: l’addome è sì dolente ma trattabile e non sono presenti contratture della parete addominale o accentuazione della dolorabilità alla palpazione. Nonostante questa apparente contraddizione, è proprio la discrepanza tra l’impegno sintomatologico molto importante (dolore lancinante e segni neurovegetativi) e la scarsità di reperti clinici a orientare il medico verso la diagnosi di pancreatite acuta e a rendere molto meno probabili altre patologie come la perforazione gastrica o intestinale o la colecistite acuta, le quali danno una serie di segni clinici obiettivi molto significativi e suggestivi.

Gli esami ematici più importanti per la diagnosi di pancreatite acuta sono il dosaggio delle amilasi e delle lipasi, due classi di enzimi digestivi prodotti dal pancreas, il cui rialzo indica che c’è stata una loro immissione nel circolo ematico a causa di una breccia nel pancreas stesso.

L’ecografia dell'addome può mostrare delle alterazioni ma spesso non è risolutiva per la diagnosi; tuttavia risulta utile perché permette di stabilire se la pancreatite acuta è stata provocata da dei calcoli ostruenti (i quali, come già accennato, ne sono la causa di gran lunga più frequente), poiché in questo caso l’iter terapeutico può avvalersi di un intervento particolare.

Stadiazione e prognosi

In quest'ambito, la TC con mezzo di contrasto è lo strumento più importante. Va eseguita almeno 48 ore dopo l’insorgenza dei sintomi, in modo da stabilire l’entità dei danni occorsi.

Ad essa si affiancano alcuni esami del sangue tra cui la glicemia (la pancreatite, se grave, può danneggiare anche le cellule che producono l’insulina); creatininemia, LDH, PCR, globuli bianchi e calcemia per determinare se la pancreatite ha compromesso anche altri organi a distanza.

Spesso si eseguono una radiografia del torace e un elettrocardiogramma per evidenziare eventuali alterazioni ai danni di polmoni e cuore, rispettivamente.

Terapia

Ha come obiettivi il contenimento dell’infiammazione e delle complicanze sistemiche, il supporto del paziente e il trattamento delle eventuali complicanze locali. Le misure generali consistono in:

  • Digiuno assoluto.
  • Aspirazione del contenuto gastrico mediante sondino naso-gastrico.
  • Farmaci inibitori di pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo…).
  • Antiinfiammatori e antidolorifici, di solito endovena (indometacina, ketorolac…).
  • Farmaci che inibiscono gli enzimi pancreatici, anche se recenti studi hanno messo in dubbio la loro reale utilità.

Soprattutto nelle forme più gravi, se l’ecografia dimostra la presenza di calcoli come causa della pancreatite, è indicata l’esecuzione in urgenza della ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda), una tecnica endoscopica che utilizza uno strumento simile a quello della gastroscopia, con il quale si arriva fino allo sbocco del coledoco e si cerca di disostruirlo per facilitare il deflusso delle secrezioni pancreatiche.

A distanza di settimane o mesi dall’evento acuto, le secrezioni liberatesi in corso di pancreatite possono raccogliersi in delle cisti o organizzarsi in strutture complesse dette pseudo-cisti. Tali complicanze di solito non richiedono trattamento, ma, in caso di sintomi dovuti alla compressione di strutture limitrofe o a sovrainfezione batterica, si può ricorrere a terapia antibiotica e drenaggio percutaneo. Nei rari casi in cui ciò si rivelasse insufficiente, può essere necessario un intervento chirurgico di bonifica.

 

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