Stenosi aortica

La stenosi aortica è una cardiopatia caratterizzata da una riduzione dell'area di apertura della valvola aortica.

È la patologia valvolare cardiaca più frequente nei paesi occidentali ed è tipica dell'età avanzata, con una prevalenza di circa il 2% negli over 65 anni a del 4% negli over 85.

Cenni di anatomia e fisiologia

La valvola aortica è una struttura localizzata tra il ventricolo sinistro e l'aorta (l'arteria più grande del nostro corpo).

Quando la pressione all'interno del ventricolo sinistro supera la pressione presente all'interno dell'aorta, la valvola aortica si apre e lascia defluire il sangue nell'aorta e, di conseguenza, verso tutto il resto del corpo.

Quando la pressione all'interno del ventricolo sinistro cala e esso si riespande, la valvola aortica si chiude e previene il reflusso di sangue dall'aorta verso il ventricolo.

La valvola aortica normale è formata da tre lembi, detti "cuspidi", che sono delle sorte di foglietti a forma di "nidi di rondine", o di "semilune" (infatti le valvole aortica e polmonare sono dette "semilunari").

Le zone di passaggio tra una cuspide e l'altra sono definite commissure.

L'area normale dell'orifizio valvolare è di 3-4 cm².

Cause

Le principali patologie che causano un'alterazione della morfologia e della funzione delle cuspidi sono riassumibili in tre forme principali:

• degenerazione calcifica dell'anziano. Tipica degli anziani, attualmente, è la causa più frequente in assoluto (> 50% del totale dei casi). I meccanismi patogenetici non sono noti del dettaglio, ma si ritiene che siano coinvolti gli stessi fattori di rischio che sussistono per l'aterosclerosi (diabete, obesità, fumo, ipertensione, dislipidemia), oltre alla fisiologica usura cronica che subiscono le cuspidi nel corso della vita. Le calcificazioni tendono ad assumere una localizzazione centrale, verso il margine libero delle cuspidi.
• Anomalie congenite, in particolare la bicuspidia aortica (una anomalia caratterizzata dalla presenza di due cuspidi anziché tre; essa è tutt'altro che rara, infatti colpisce fino al 2% della popolazione generale). Rappresenta la causa più frequente di stenosi aortica nei soggetti più giovani e circa il 30-40% dei casi totali. Può associarsi ad altre condizioni patologiche, come l'insufficienza aortica e la dilatazione dell'aorta ascendente.
• Malattia reumatica, ovvero un meccanismo immuno-mediato, conseguente ad un'infezione da streptococchi. Era la causa più frequente in passato, ma, grazie agli antibiotici, rappresenta ormai un'esigua minoranza (< 10% del totale dei casi). Si associa spesso ad insufficienza aortica e coinvolge quasi sempre anche la valvola mitralica.

Fisiopatologia

A causa dei meccanismi appena citati, si formano delle calcificazioni e la valvola si stenotizza (cioè si restringe) sempre più.

In realtà, dal punto di vista clinico, la patologia tende ad avere un'evoluzione molto lenta e può rimanere asintomatica a lungo, poiché si instaurano dei meccanismi di compenso efficaci.

Tuttavia, col tempo, i meccanismi di compenso tendono a non essere più sufficienti o, addirittura, possono diventare controproducenti.

Infatti, dato che la valvola è più "chiusa" del normale, il cuore deve pompare contro un ostacolo maggiore e perciò si ipertrofizza.

Purtroppo, un cuore troppo ipertrofico si riempie peggio del normale e quindi va incontro ad una disfunzione diastolica.

Inoltre, l'aumentata massa muscolare cardiaca necessita di maggiori substrati energetici e di più ossigeno, ma il sistema di vascolarizzazione delle coronarie (le arterie che nutrono il cuore) non è in grado di aumentare di pari passo rispetto al fabbisogno di nutrienti, cosicché si crea una discrepanza.

Infine, la riorganizzazione strutturale del cuore, dovuta all'ipertrofia, può andare ad alterare il tessuto di conduzione e provocare delle aritmie.

Sintomatologia

Classicamente, i sintomi principali della stenosi aortica sono ascrivibili alla triade sintomatologia caratterizzata da dispnea, dolore toracico e sincope.

La dispnea è la sensazione soggettiva di fame d'aria e di far fatica a respirare. È il più precoce dei sintomi della stenosi aortica e, almeno inizialmente, compare durante gli sforzi.

Il dolore toracico, o "angina pectoris", è un dolore gravativo/costrittivo localizzato al centro del torace, causato dalla sopracitata discrepanza tra fabbisogno e disponibilità di nutrienti, oppure da una malattia aterosclerotica coronarica concomitante.

La sincope è una perdita di coscienza transitoria (volgarmente definita "svenimento") e può essere dovuta a diversi meccanismi. È il sintomo prognosticamente meno favorevole dei tre appena descritti  e, quando compare, il paziente ha un'aspettativa di vita di circa 2 anni, in assenza di terapia.

Esame obiettivo

Come detto in precedenza, la stenosi aortica può risultare a lungo asintomatica e, non di rado, viene sospettata e diagnosticata accidentalmente, in seguito ad un esame obiettivo eseguito per altri motivi.

L'esame obiettivo può rivelare:

• soffio sistolico eiettivo "a diamante" (cioè in crescendo-decrescendo, con picco mesosistolico) sul focolaio artico, che si può irradiare al collo e alla punta del cuore;
• sdoppiamento paradosso del secondo tono e attenuazione della sua componente aortica;
• polso piccolo e tardivo (in gergo, "parvus et tardus");
• presenza del quarto tono.

In fase avanzata, compaiono i segni di disfunzione sistolica: l'itto della punta si attenua e si sposta lateralmente, il soffio diminuisce di intensità  e la pressione differenziale (ovvero la differenza tra la pressione arteriosa massima e la minima) si riduce.

Diagnosi

L'anamnesi e l'esame obiettivo cardiologico, in molti casi, indirizzano fortemente la diagnosi, che deve essere confermata dagli esami strumentali, in particolare l'ecografia cardiaca.

Infatti, l'ecocardiogramma è molto importante perché permette di visualizzare e quantificare l'entità della stenosi, di valutare la funzione residua del ventricolo sinistro e indagare eventuali altre problematiche. Inoltre, risulta fondamentale ai fini della gestione terapeutica, grazie alla stratificazione delle stenosi in lievi, moderate, severe e critiche, in base all'area dell'orifizio valvolare (più l'orifizio è ristretto, più la stenosi sarà grave).

L'elettrocardiogramma dimostra segni di ipertrofia ventricolare sinistra, ma non è specifico.

La radiografia del torace è di utilità limitata, ma può mostrare delle calcificazioni in corrispondenza della valvola.

Gestione terapeutica

Le decisioni ai fini di una corretta gestione terapeutica della stenosi aortica sono complesse e influenzate da vari fattori:

• presenza/assenza di sintomi;
• entità della stenosi;
• funzione ventricolare;
• altre copatologie (soprattutto cardiologiche).

In genere, nei pazienti asintomatici non è necessaria alcuna terapia e ci si limita al monitoraggio, con controlli ecocardiografici periodici, ad intervalli proporzionati all'entità della stenosi.

L'intervento chirurgico è riservato ai soggetti sintomatici, oppure ai soggetti asintomatici ma con stenosi severa e altre patologie cardiologiche concomitanti.

L'opzione terapeutica più utilizzata è la sostituzione valvolare con intervento chirurgico classico, cioè con toracotomia (ovvero l'apertura e divaricatura dello sterno) e a cuore aperto (esistono degli approcci chirurgici alternativi meno invasivi, ma sono meno utilizzati).

Al posto della valvola aortica stenotica si sceglie se impiantare una protesi meccanica oppure biologica:

• la protesi meccanica è costruita in carbonio o in titanio e ha il vantaggio di durare molto a lungo, ma necessita di terapia anticoagulante a vita. Perciò è preferibile nei pazienti con un'aspettativa di vita lunga.
• La protesi biologica è confezionata con tessuti derivanti da animali. Ha il vantaggio di non richiedere terapia anticoagulante (a parte i primi mesi), ma ha una durata limitata nel tempo e dopo alcuni anni (in media 15) necessita di un nuovo intervento per essere sostituita. Perciò, rappresenta la prima scelta negli individui più anziani e/o nei soggetti che non possono assumere terapia anticoagulante.

Per i pazienti che non possono sostenere un intervento chirurgico così impegnativo, da alcuni anni, è disponibile una procedura di sostituzione valvolare trans-catetere, ovvero l'impianto di una protesi tramite un catetere inserito in un'arteria (l'arteria femorale, di solito), con un approccio simile all'angioplastica coronarica. Purtroppo, questa tecnica ha dimostrato risultati inferiori a quelli dell'intervento chirurgico classico, che rimane l'opzione migliore, a meno di controindicazioni.

Nei bambini e nei giovani con stenosi aortica, dato che la valvola non è ancora calcificata, può essere sufficiente un intervento di dilatazione della stenosi con palloncino inserito tramite catetere arterioso.

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