Tumore della prostata

Il tumore della prostata è il carcinoma più frequente nell'uomo e prende origine, nel 95% dei casi, dall'epitelio ghiandolare prostatico. Al giorno d'oggi, con l'utilizzo sempre più diffuso del PSA, la maggioranza dei tumori viene diagnosticata in fase clinicamente localizzata e in assenza di sintomi e segni clinici.

Epidemiologia

Rappresenta il tumore più frequente nell'uomo ed è al terzo posto fra le cause di morte per tumore negli Stati Uniti d'America e in Europa. La sua incidenza è andata progressivamente aumentando, passando dai 14 casi su 100000 del 1930 ai 23 casi su 100000 del 1985. L'incidenza ha avuto un ulteriore picco nel 1992, circa 5 anni dopo l'introduzione del PSA (antigene prostatico specifico) come test diagnostico.

La mortalità è invece andata costantemente riducendosi dal 1991. Attualmente il rischio di ammalarsi per carcinoma della prostata è di circa il 18%, mentre il rischio di morire per tumore della prostata è del 2,8%.

Fattori di rischio

Sebbene le cause specifiche responsabili dei fenomeni d'iniziazione e progressione del cancro della prostata non siano conosciute, vi sono numerose evidenze che fattori genetici ambientali siano coinvolti nell'eziologia di questa malattia:

• Fattori genetici: il numero dei familiari affetti e l'età d'insorgenza del tumore sono i fattori più importanti di rischio tra i parenti; il rischio è doppio in caso di un fratello o un padre affetto, triplo se l'età d'insorgenza è inferiore ai 60 anni, quadruplo se entrambi padre e fratello sono affetti e quintuplo se si fa parte di una famiglia in cui vi sia una forma di carcinoma prostatico ereditario.
• Età: il tumore della prostata è l'unico tumore che esiste in una forma latente (o istologica) e in una forma clinica. Lo sviluppo del tumore prostatico è correlato con l'età. Studi autoptici hanno dimostrato che in uomini nella V decade di vita la prevalenza del carcinoma latente è del 30% e che questo valore cresce con l'aumentare dell'età fino a raggiungere il 65% dei soggetti nell'VIII decade.
• Androgeni: la prostata è una ghiandola androgeno-dipendente, il cui sviluppo e la cui crescita sono controllati dal testosterone, così come lo sviluppo e la crescita del tumore prostatico sembrano essere influenzati dagli ormoni. Il principale ormone androgeno della prostata è il diidrotestosterone (DHT) e il rapporto fra quest'ormone e il testosterone sembra correlarsi con l'incidenza del cancro.
• Dieta: un altro elemento che potrebbe incidere nel determinare il carcinoma prostatico è il tipo di alimentazione. Numerosi studi hanno riportato una correlazione positiva tra la prevalenza del carcinoma prostatico, la mortalità e il consumo di grassi. L'obesità sembra essere un fattore di rischio per il cancro alla prostata così come per il cancro del colon e della mammella.
• Prostatite: l'infiammazione cronica della prostata (prostatite), soprattutto quando associata a malattie sessualmente trasmissibili, può essere responsabile dell'aumento dell'incidenza del cancro prostatico.
• Etnia: uomini appartenenti all'etnia afro-americana presentano un rischio maggiore di ammalarsi di tumore della prostata. Il motivo di questa predisposizione non è chiaro.

Eziologia

L'eziologia del cancro della prostata non è tutt'ora ben definita, anche se esistono dati che suggeriscono come lo stress ossidativo possa giocare un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione di questa patologia.

Segni e sintomi

Con l'utilizzo sempre più diffuso del PSA e grazie alla maggiore consapevolezza della malattia, della necessità di una diagnosi precoce del tumore prostatico, la diagnosi viene posta nella grande maggioranza dei casi (80%) in fase clinicamente localizzata e in assenza di sintomi.

La sintomatologia collegata alla presenza del tumore in sede prostatica adiacente all'uretra, è rappresentata da sintomi da ostruzione urinaria:

• minzione indebolita;
• pollachiuria (emissione di piccole quantità di urina con elevata frequenza);
• urgenza minzionale;
• nicturia (eliminazione frequente di urina durante il sonno);
• disuria (emissione di urine con difficoltà).

In caso di tumore localmente avanzato, possono essere presenti i seguenti segni e sintomi:

• Ostruzione ureterale: ostruzione dell'uretere che, se bilaterale, può portare a insufficienza renale.
• Emospermia: la presenza di sangue nel liquido seminale è dovuta all'invasione dei dotti eiaculatori.
• Edema arti inferiori: causato dall'interessamento dei linfonodi pelvici con compressione della vena iliaca.
• Ematuria (presenza di sangue nelle urine).

In caso di malattia metastatica:

• sintomi dovuti alle localizzazioni metastatiche ossee, caratterizzate da dolore generalmente alla schiena o alle gambe, anche se può essere coinvolta qualsiasi porzione dello scheletro.

Diagnosi

Per diagnosticare un carcinoma prostatico vengono utilizzate le seguenti metodologie:

• esplorazione rettale digitale (EDR): è stata tradizionalmente il principale metodo diagnostico; la presenza di un nodulo a consistenza duro-lignea, che deforma la morfologia della ghiandola, rappresenta l'espressione più tipica di un carcinoma prostatico. Tuttavia questo reperto può anche riscontrarsi in caso di calcoli prostatici, prostatiti, tubercolosi e in alcuni casi d'ipertrofia. Oggigiorno la EDR ha perso molto della sua importanza poiché la maggior parte dei tumori viene diagnosticata in fase preclinica senza alterazioni clinicamente evidenti.
• Ecografia: eseguita con sonda endorettale è di ausilio alla diagnosi, anche se non è utilizzata come indagine di prima linea come il PSA e la EDR.
• PSA (antigene prostatico specifico): ha un ruolo sempre più importante nella diagnostica del tumore della prostata. Rappresenta un marker organo-specifico e non tumore-specifico, viene cioè prodotto dalla prostata anche in assenza di tumore, per cui la sua utilità deriva da differenze di tipo quantitativo; quanto maggiore è il valore del PSA tanto più probabile sarà il riscontro di una carcinoma. Purtroppo i livelli di PSA possono essere aumentati anche in caso di prostatite, ipertrofia prostatica benigna o altre patologie della prostata. Valori superiori di PSA a 4 ng/ml sono presenti nel 50% dei pazienti con carcinoma prostatico, contro il 25% di pazienti con ipertrofia prostatica.
• Biopsia prostatica: questa procedura si attua in caso di sospetto clinico, ecografico o sierico (PSA) di carcinoma prostatico. Può essere eseguita per via perineale o transrettale sotto guida ecografica e si prelevano in 10-13 sedi bioptiche differenti.

Stadiazione

La modalità di stadiazione più diffusa è il sistema TNM che prende in considerazione la dimensione del tumore (T), l'interessamento di linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).

• T1: tumore non palpabile né visibile.
• T2: tumore confinato alla prostata.
• T2a: metà o meno di un lobo prostatico.
• T2b: più di metà di un lobo prostatico.
• T2c: entrambi i lobi.
• T3: supera la capsula prostatica.
• T3a: estensione extracapsulare.
• T3b: invade una o entrambe le vescichette seminali.
• T4: fisso o invade le strutture adiacenti.
• N0: nessun linfonodo interessato.
• N1 linfonodo locoregionale.
• M1a: linfonodo non regionale.
• M1b: tessuto osseo.
• M1c: altre sedi.

Terapia

La storia naturale di questa malattia è molto variabile da una forma indolente, che non causerà sintomi per tutta la vita del paziente, a forme aggressive. Si definiscono perciò tre approcci terapeutici: il trattamento differito, la radioterapia e la chirurgia.

• Trattamento differito: consiste nel follow-up del paziente, controllando periodicamente l'evoluzione del carcinoma.
• Radioterapia: è un trattamento locale che attraverso l'applicazione di un fascio di radiazioni permette di ottenere il controllo della malattia e, in assenza di metastasi, la cura della stessa.
• Chirurgia: questa soluzione è di scelta nei pazienti con carcinoma prostatico localizzato. Recentemente è stata introdotta la prostatectomia laparoscopica da eseguirsi con tecnica tradizionale o con l'ausilio di un robot.

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