Tendinosi achillea: lesioni al tendine di Achille

• cause
• sintomi
• diagnosi
• trattamento conservativo
• intervento chirurgico
• esercizi eccentrici nella riabilitazione

La tendinosi dell'achilleo è caratterizzata da una degenerazione del tendine d'Achille.

Il processo inizia con un indebolimento microscopico del tendine che porta a una necrosi centrale del tessuto, ovvero una parte del tessuto muore, con conseguente degenerazione mucoide. La tendinosi dell'achilleo capita più frequentemente agli atleti maturi come risultato di un accumulo di microtraumi ripetuti dovuto a errori di allenamento ed è correlata a un maggior rischio di rottura del tendine di Achille. L'istologia di solito mostra una riduzione del numero di cellule e uno sfrangiamento delle fibre di collagene all'interno del tendine. Insieme alla disorganizzazione di queste fibre, vi sono una diffusa proliferazione vascolare interna, sporadiche zone di necrosi e rare calcificazioni.

Oltre all'iniziale infiammazione del paratenon, con l'uso eccessivo il tendine stesso può infiammarsi oppure diventare ipovascolarizzato a causa della restrizione del flusso ematico attraverso il paratenon cicatrizzato.

Cause

Colpisce soprattutto gli sportivi di sesso maschile, giocatori di calcio, basket, pallavolo, corridori, saltatori. I fattori principali della tendinosi achillea sono i microtraumi ripetuti, dovuti a sforzi di natura sportiva per un insufficiente allenamento dell'atleta, uno stretching inadeguato, ripresa dell'attività sportiva troppo precocemente dopo un periodo di stop, cambiamento improvviso del terreno di allenamenti, rapido incremento dell'intensità della pratica sportiva o calzature non idonee, mancanza di riscaldamento, mancanza di allenamento di compensazione, trascurare i primi sintomi.

Per i soggetti non sportivi che soffrono di tendinopatia achillea le cause possono essere svariate, soprattutto:

• età avanzata
• disordini metabolici (per esempio il diabete o la gotta) malattie del collagene (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc)
• infiltrazioni di cortisone ripetute o farmaci come gli antibiotici (ciprofloxacina) o le statine
• fattori congeniti (pronazione o supinazione del piede)
• muscolatura scadente (il tendine lavora anche per compensare il muscolo scadente)
• sovrappeso (spesso il paziente pensa di essere normopeso, quando invece non lo è!)

Sintomi

I sintomi principali della tendinite achillea sono il dolore sordo lungo la porzione posteriore del tendine, verso il calcagno. A volte il tendine può apparire tumefatto, gonfio ed edematoso. Il dolore nei movimenti del piede si può avvertire soprattutto quando ci si solleva sulle punte dei piedi e si allunga il tendine. La mobilità della caviglia è limitata e volte si può apprezzare un nodulo di 2-6 cm formato da tessuto cicatriziale che può essere palpato lungo il decorso del tendine d'Achille.

In caso di rottura, si avverte uno schiocco e se la lacerazione è completa, non si riesce più a sollevare il tallone o camminare sulle punte dei piedi. Per valutare la continuità del tendine di Achille viene praticato il test di Thompson che, se positivo (assenza della flessione plantare quando si comprime il polpaccio), indica una rottura completa del tendine d'Achille.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, ma soprattutto da esami strumentali come l'ecografia, che evidenzia aree di necrosi e/o rotture della sostanza tendinea. È l'esame di prima scelta, in quanto efficace, economico, non dannoso né invasivo per il paziente e di facile esecuzione. Inoltre si utilizza anche per il follow-up del paziente, dalla lesione tendinea sino alla sua guarigione.

La RM è utile come completamento dell'iter diagnostico, per la quantità di informazioni complementari che può fornire a carico dell'osso e dei tessuti molli. È inoltre molto utile per la pianificazione preoperatoria, nel caso in cui ce ne fosse bisogno.

Trattamento conservativo

Il trattamento della tendinosi achillea si basa su una terapia conservativa e può avvalersi di diversi presidi terapeutici in base allo stadio evolutivo della patologia. Un elemento molto importante è la tempestività dell'intervento. Non bisogna sottovalutare il dolore in sede achillea. Infatti fino a quando il tendine è solo un po' infiammato si ricorre a un determinato trattamento, decisamente diverso è l'approccio in caso di una sua rottura!

Se il tendine non è degenerato, rimuovendo la causa dell'infiammazione, una tendinite guarisce nel giro di un mese circa. Se persiste, come per esempio nel caso dello sportivo che continua a provare con il tendine ancora parzialmente dolorante o del sedentario sovrappeso che non vuole dimagrire, ci vorrà più tempo per la guarigione.

Vediamo i diversi trattamenti terapeutici in base agli stadi evolutivi della tendinopatia achillea.

1. Fase infiammatoria (fino a 6 gg): bisogna correggere le eventuali cause modificabili che possono aver provocato la tendinite e ridurre l'infiammazione con applicazioni ripetute di 15-20 minuti del ghiaccio nell'arco della giornata, riposare l'arto interessato dal dolore, usufruire di antinfiammatori topici (in pomate o gel) o sistemici. Possono risultare utili anche la FKT (fisiochinesiterapia) e talloniere o plantari che mirino a scaricare il tendine (tipo i rialzi sotto il calcagno altri pochi cm). L'inconveniente più comune è che un plantare sopraelevato posteriormente non si adatta benissimo alla scarpa, spesso causando a lungo termine borsiti da sfregamento.

2. Fase di riparazione (7-12 gg): l'obiettivo è di prevenire la formazione di aderenze del tendine con i tessuti circostanti, l'atrofia dei muscoli dell'arto dovuto a disuso e il blocco dell'articolazione tibiotalare. Oramai l'infiammazione dovrebbe essere regredita e quindi si può iniziare un'attività di mobilizzazione del piede con esercizi di stretching mirati all'allenamento del tendine lesionato.

3. Fase di rimodellamento (dopo i 21 gg): per un atleta è il momento più importante in quanto bisogna completamente recuperare l'articolarità e i movimenti dell'arto, nonché il giusto trofismo muscolare. Bisogna aumentare in maniera graduale il carico sul tendine. Queste attività devono essere eseguite solo se il dolore è completamente scomparso, altrimenti è utile tornare dal medico che provvederà ad ulteriori accertamenti.

Intervento chirurgico

Se il soggetto è ragionevolmente sicuro di aver rimosso la causa e il medico ha verificato una certa degenerazione della struttura, si deve prendere in considerazione l'intervento chirurgico. Che si decida dopo un paio di mesi o dopo sei, spesso dipende solo dalla psicologia del soggetto.

Per confermare la diagnosi e pianificare le procedure operatorie viene utilizzata la RM. Ecco una brevissima descrizione dell'intervento.

Il paziente è in posizione prona (pancia in giù) con un laccio emostatico sulla coscia e i piedi che pendono dal bordo del tavolo. L'incisione viene fatta postero-medialmente subito accanto al bordo del tendine (evita il nervo surale). Vengono creati lembi a pieno spessore maneggiando in modo molto delicato i tessuti molli. Viene eseguita un'incisione longitudinale all'interno del tendine sopra la parte ispessita e nodulare per esporre le aree di necrosi centrali del tendine. Le zone degenerate vengono tolte e dovrebbero corrispondere a quelle viste alla RM. Lo sbrigliamento è seguito da una chiusura laterolaterale per riparare ogni difetto. Se il difetto è troppo largo per essere chiuso o vi è una perdita di sostanza dopo lo sbrigliamento, il tendine di Achille viene ricostruito utilizzando il tendine plantare, il flessore lungo delle dita o un lembo ripiegato.

Esercizi eccentrici nella riabilitazione

Gli esercizi eccentrici sono molto utili per migliorare la sintomatologia dolorosa, migliorare la flessibilità e la forza di salto. Per lavoro eccentrico si intende quella condizione in cui il muscolo è in contrazione ma si allunga (esempio più lampante è l'allungamento del muscolo del polpaccio durante l'appoggio del piede al suolo).

Gli esercizi eccentrici per la prevenzione e la cura della tendinopatia al tendine di Achille prevedono quindi un lavoro muscolare del complesso muscolare gastrocnemio-soleo (tricipite della sura... Insomma il polpaccio) che si allunga mantenendosi però in contrazione. Questo tipo di esercizi, se fatti maniera corretta, possono essere addirittura più utili della terapia conservativa. Occorre sottolineare però che per eseguirli nella maniera corretta è opportuno seguire i consigli degli ortopedici e dei fisiatri, che più di tutti sono competenti in questo genere di patologie.

Due semplici esercizi possono essere i seguenti.

Primo esercizio: stazione eretta, ginocchio esteso, in appoggio su un avampiede su un piccolo rialzo; scendere con il tallone (allungando il tricipite), mantenendo il ginocchio esteso. La risalita può essere eseguita aiutandosi con l'altra gamba, soprattutto se si avverte fastidio o dolore. L'esercizio va effettuato prima con l'arto leso e successivamente con quello sano.

Secondo esercizio: simile al precedente, ma col ginocchio leggermente piegato (circa 45 gradi). La risalita può essere eseguita aiutandosi con l'altra gamba. Questo esercizio serve soprattutto per stimolare anche il muscolo soleo. Vanno fatte almeno 15 ripetizioni per ogni esercizio e almeno 3 serie di ripetizioni diluite nell'arco della giornata. Col passare dei giorni, si può arrivare a fare 20-30 ripetizioni con l'aggiunta di un sovraccarico (attrezzi da palestra). Nel caso in cui non si abbiano a disposizione, basta indossare un semplice zainetto che verrà pian piano riempito. Devono essere svolte senza sentire dolore, nel caso è meglio non forzare ma effettuare movimenti molto lenti, in un range articolare anche ridotto e senza sovraccarico. Prima del loro svolgimento, è utile fare qualche altro esercizio di stretching e riscaldamento.

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