Distorsione alla caviglia

In questo articolo prendiamo in esame la distorsione (o slogatura) di caviglia. Si calcola che ogni giorno in Italia si verifichino 5000 distorsioni di caviglia, la gran parte di queste distorsioni avvengono con un meccanismo di inversione, ovvero il piede ruota verso l'interno. La distorsione alla caviglia rappresenta il 16-20% di tutti i traumi sportivi.

Le distorsioni si verificano quando un'articolazione, per effetto di una forza traumatizzante, viene forzata a compiere una escursione articolare superiore ai suoi limiti fisiologici causando un insieme di lesioni capsulo-legamentose che determinano la perdita parziale e temporanea dei normali rapporti tra le superfici articolari.

Sono lesioni frequentissime in età adulta, soprattutto nei praticanti attività sportive. Sono più rare nei bambini e negli anziani, perché nei primi le strutture ossee sono più elastiche e si hanno maggiormente dei distacchi epifisari, mentre nei secondi è più probabile si verifichino fratture ossee che non distorsioni (vista l'aumentata fragilità ossea data dall'osteoporosi). Le distorsioni sono tipiche delle articolazioni prevalentemente unidirezionali: ginocchio, caviglia, gomito, dita e rachide.

Il complesso legamentoso laterale della caviglia è formata da 3 legamenti:

Spesso, la rotazione verso l'interno rompe i legamenti esterni, ma quando si rompono tutti e tre il piede diventa instabile. Molto più rare sono invece le lesioni con il meccanismo opposto, cioè con il piede che ruota verso l'esterno in eversione: in questo caso si può rompere il legamento interno (deltoideo) che però è molto robusto e più difficile da rompersi.

Il legamento solitamente più coinvolto è il peroneo-astragalico anteriore (PAA) e in base alla direzione e alle forze applicate, si distinguono le distorsioni in 3 diversi gradi.

I grado: il legamento PAA ? semplicemente stirato, la caviglia ? ancora stabile e il paziente riesce a camminare, il dolore ? limitato alla zona lesa e il gonfiore ? minimo; >

II grado: c'è la lacerazione parziale di uno o più legamenti. Il paziente riesce comunque a camminare, anche se il dolore e l'edema sono importanti;

III grado, c'è la rottura completa di almeno un legamento. La caviglia risulta instabile, il paziente non riesce a camminare e a caricare il peso sulla gamba, il dolore e il gonfiore sono imponenti e si ha quasi sempre emartro (sangue nell'articolazione).

Sintomi della distorsione

La sintomatologia della distorsione alla caviglia è caratterizzata da dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, provocato dalla pressione o dalle sollecitazioni sul legamento leso (tentativo di mobilizzare l?articolazione). Si presenta inoltre tumefazione dell'articolazione per emartro (dovuto alla lesione dei vasi sinoviali e capsulari presente da subito) o per idrartro (per raccolta di liquido sinoviale dovuto allo stimolo irritativo sulla membrana sinoviale che si manifesta a distanza di tempo). Ovviamente, a seconda del grado di distorsione, ci può essere impotenza funzionale ed eventuali segni di lassità articolare che dipendono dalla lacerazione completa di uno o più legamenti.

Diagnosi della distorsione

La diagnosi della distorsione alla caviglia si basa principalmente sull'esame obiettivo della caviglia e sugli esami strumentali. Bisogna chiedere al paziente come si è fatto male, se è la prima distorsione cui va incontro o se gli è già capitato, se ha sentito o meno un crack al momento del trauma (indice di una molto probabile lesione grave). Il medico deve ricorrere alla palpazione delle possibili aree lesionate e confrontare le due caviglie.

Si valuta l'articolarità della caviglia traumatizzata e si effettua il test dell?inversione: cercando di far rilassare il paziente si afferra il piede e si riproduce il meccanismo del trauma discorsivo.

In caso di lesione instabile si avrà l'impressione di un eccessivo movimento del piede non più frenato dalla messa in tensione dei legamenti oramai rotti. Gli esami strumentali consigliati sono soprattutto la radiografia (RX), sia nella proiezione antero-posteriore per escludere qualsiasi tipo di frattura (solitamente ben visibili con questo esame) e nelle proiezioni dinamiche eseguite sotto carico, eseguendo il test dell'inversione.

Un'inclinazione dell'astragalo (tilt astragalico) compreso tra 5 e 10 gradi rispetto all'altra caviglia sana è indicativa della sola lesione del legamento PAA, se superiore a 20? è indicativa di una rottura dei legamenti PAA e PC. Se invece il tilt astragalico è compreso tra 10 e 20? indica rottura totale di PAA e parziale di PC.

Un altro esame utile, operatore dipendente, è l'ecografia. Essa permette di mettere in evidenza con estrema precisione, le strutture capsulo-legamentose della caviglia e le patologie ad esse associate (lesioni dei legamenti, edema, valutazione del profilo dell?astragalo, borsiti). Risonanza magnetica (RM) e tomografia computerizzata (TC) sono esami di secondo livello, nel caso in cui si sospettino ulteriori lesioni legamentose o ossee.

Terapia della distorsione alla caviglia

È sempre necessario immobilizzare l'articolazione ed evitare il carico, lasciando a riposo l'arto.

Porre sopra la caviglia la borsa del ghiaccio (ovviamente interponete tra il ghiaccio e la pelle uno strato di stoffa per evitare ustioni da freddo) per 15-20 minuti più di una volta al giorno in modo da calmare il dolore. Nel caso in cui il dolore sia importante si possono somministrare degli antinfiammatori non steroidei (FANS). Solitamente il carico viene evitato per circa una settimana o comunque fino alla cessazione del dolore e alla caviglia viene effettuato un bendaggio funzionale.

Il bendaggio deve essere effettuato da mani esperte perché deve riuscire a immobilizzare in maniera corretta la caviglia (flessa a 90?), conferendole la stabilità persa dalla lesione legamentosa, e allo stesso tempo non deve essere ostacolata da circolazione. Ogni bendaggio deve comprendere, oltre ovviamente la caviglia, anche l'avampiede e deve terminare fino a metà gamba. Dopo circa 7-10 gg dal trauma, si può iniziare a fare ginnastica propriocettiva per migliorare i riflessi di controllo neuromuscolare. Si possono usare particolari tavolette ad appoggio instabile sulle quali il paziente deve rimanere in equilibrio partendo appoggiando il peso corporeo su entrambi i piedi e via via attraverso posizioni ed esercizi sempre più difficili, fino a rimanere in equilibrio sulla tavoletta su un solo piede. Per favorire la ripresa dei riflessi, sarebbe meglio fare questi esercizi a piedi nudi.

Gli atleti generalmente a 15 giorni dal trauma sono pronti per un pieno recupero, ma la ginnastica propriocettiva verrà abbandonata solo dopo un mese circa. Questo vale soprattutto per le distorsioni più lievi.

Per quelle più gravi, vale sempre il discorso dell'immobilizzazione e del ghiaccio, ma si dovrà ricorrere al drenaggio del versamento ematico articolare mediante artrocentesi evacuativa, in quanto l'aumento di pressione all'interno dell'articolazione è sempre causa di dolore e limitazione funzionale e può determinare problemi ischemici. Successivamente si procede all'immobilizzazione in tutore gessato per circa 4 settimane e si esegue poi la stessa riabilitazione prevista per le distorsioni lievi.

Nelle lesioni legamentose complete della caviglia con tilt astragalico intorno ai 20? si deve prendere in considerazione la necessità di una ricostruzione chirurgica mediante sutura o sostituzione dei legamenti in considerazione dell'età del paziente.

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