Antinfiammatori

• come funzionano
• il caso degli antinfiammatori coxib
• i principali antinfiammatori e il loro utilizzo
• quando e per quanto tempo assumerli
• principali effetti collaterali

I farmaci antinfiammatori hanno la proprietà terapeutica di ridurre l'entità di un processo infiammatorio localizzato in un determinato distretto dell'organismo.

Il processo infiammatorio è la risposta ad uno stimolo dannoso evocato da una grande varietà di agenti nocivi (ad esempio infezioni, anticorpi, danni fisici) e la capacità del corpo di evocare questo tipo di risposta è essenziale per la sopravvivenza di fronte alle malattie.

Tra i meccanismi responsabili dell'induzione e della risoluzione dei processi infiammatori il ruolo principale è svolto dalle prostaglandine, che alimentano gli stimoli dolorosi.

I farmaci antinfiammatori sono tradizionalmente suddivisi in due categorie:

• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come ad esempio aspirina o nimesulide, e
• farmaci antinfiammatori steroidei, come cortisone e derivati.

I cortisonici possono essere impiegati esclusivamente sotto stretto controllo medico a causa dei loro importanti effetti collaterali, ce ne occuperemo in un altro articolo, in questo articolo ci occuperemo dei FANS.

Come funzionano

I FANS agiscono bloccando la produzione delle prostaglandine, i mediatori dell'infiammazione, andando ad interagire con l'enzima ciclossigenasi (COX).

Esistono tre forme di questo enzima:

• ciclossigenasi-1 (COX-1): si trova soprattutto nelle cellule della mucosa gastrica e la sua inattivazione blocca la produzione del muco che protegge lo stomaco
• ciclossigenasi-2 (COX-2): è presente soltanto nei tessuti colpiti da infiammazione per tutta la durata del processo infiammatorio.
• ciclossigenasi-3 (COX-3): si trova nelle cellule del Sistema Nervoso Centrale ed è coinvolta nella genesi del dolore e della febbre.

I primi FANS sintetizzati, utilizzati ancora oggi, non erano in grado di distinguere tra le due forme enzimatiche della COX e le inibivano entrambe.

Successivamente negli anni 90 è stata scoperta una nuova classe di antinfiammatori, gli inibitori selettivi della COX-2 o COXIB, che sono in grado di legarsi alla COX-2 e non inibiscono la COX-1 (questo spiega l'effetto antiinfiammatorio senza la comparsa di notevoli effetti collaterali gastrici).

Il caso degli antinfiammatori coxib

La selettività d'azione di questi farmaci nei confronti della COX-2 non è completa ma solo parziale: se sono presenti entrambe le forme dell'enzima, questi farmaci si legano preferibilmente alla COX-2 e una piccola quota andrà ad inibire anche la COX-1.

Gli effetti a livello gastrico rimangono comunque lievi ed il sanguinamento gastrointestinale è notevolmente ridotto rispetto ai FANS di prima generazione non selettivi. Anche l'effetto antinfiammatorio, tuttavia, è ridotto rispetto agli antinfiammatori di prima generazione.

Dal 2004 questi farmaci hanno subito un deciso stop per la comparsa di gravi effetti collaterali, soprattutto dal punto di vista cardiovascolare. Nel 2004 Merck Sharp & Dohme ritirò dal mercato i medicinali a base di rofecoxib, seguita nel 2005 da Pfizer, che ritirò dal mercato europeo il Bextra (principio attivo valdecoxib).

Attualmente i farmaci antinfiammatori coxib ancora in commercio (Artilog, Celebrex, Solexa, Algix, Arcoxia, Tauxibin, Dynastat) sono indicati solo per patologie croniche (come spondilite anchilosante, artrite reumatoide, artrosi, ecc) e solo nei pazienti che non presentano fattori di rischio cardiovascolare, in particolare in soggetti obesi, nei forti fumatori, e in chi ha problemi alle arterie e alle vene delle gambe.

I principali farmaci antinfiammatori e loro utilizzo

La scelta degli antinfiammatori è individuale, nel senso che la maggior parte delle persone risponde alla terapia, ma con risultati diversi a seconda del principio attivo. In generale, è possibile suddividere gli antinfiammatori tra quelli che hanno un maggior potere antinfiammatorio, antidolorifico, antifebbrile. Inoltre, possiamo identificare i vari farmaci in base ai loro effetti collaterali.

Notare che alcuni farmaci hanno un duplice effetto, per esempio antidolorifico e antinfiammatorio.

• Farmaci con prevalente effetto antinfiammatorio: indometacina.
• Farmaci con effetto antidolorifico/antinfiammatorio: nimesulide (il famoso Aulin), piroxicam, naprossene, ketoprofene (il famoso OKI), ibuprofene.
• Farmaci con prevalente effetto antidolorifico: paracetamolo (tachipirina), diclofenac (il famoso voltaren).
• Farmaci con prevalente effetto antifebbrile: paracetamolo.
• Farmaci con maggiori effetti collaterali: nimesulide, indometacina, ketoprofene, piroxicam.

Quando e per quanto tempo assumerli

Tutti i FANS sono antipiretici (agiscono contro la febbre), analgesici e antinfiammatori, con l'eccezione del paracetamolo che è antipiretico e analgesico ma non ha attività antinfiammatoria.

Quando sono impiegati come analgesici, questi farmaci sono solitamente efficaci solo contro il dolore di intensità bassa o moderata: mal di denti, mal di schiena, dolori mestruali, cefalea. Anche il dolore postoperatorio o il dolore derivante da infiammazione sono controllati molto bene dai FANS.

Nel trattamento della febbre associata a malattie lievi sia negli adulti sia nei bambini è preferibile scegliere il paracetamolo, poiché l'assunzione di aspirina può essere collegata a gravi complicanze a livello del fegato.

I FANS trovano la loro principale applicazione clinica come agenti antinfiammatori nel trattamento dei disturbi muscolo-scheletrici (tendiniti, contratture muscolari, lombalgie) e delle malattie reumatologiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, gotta).

Se è utile e relativamente sicuro considerare l'impiego degli antinfiammatori in occasione di patologie acute, il loro impiego in patologie croniche deve essere attentamente valutato dal medico specialista: poiché hanno anche un effetto antidolorifico, possono mascherare il dolore simulando una guarigione in realtà non raggiunta. Inoltre gli effetti collaterali degli antinfiammatori compare quasi sempre per un utilizzo prolungato, che si verifica solamente (a parte gli abusi) nel caso di alcune patologie croniche.

È buona norma usare gli antinfiammatori per un breve periodo di tempo, di 3-6 giorni, passato il quale bisogna sospenderli e verificare se è stato raggiunto il miglioramento della sintomatologia.

Questo lasso di tempo può apparire troppo breve ma è in realtà un utile indice diagnostico: se una patologia richiede una somministrazione di antinfiammatori per 20 o più giorni al fine di ottenere l'effetto positivo forse è talmente grave che il soggetto deve prendere in considerazione altre forme di cura (fisioterapia, riposo, etc.).

Le pomate e i cerotti a base di antinfiammatori danno risultati trascurabili rispetto ai prodotti orali, dato che l'assorbimento del principio attivo per via transcutanea è molto minore rispetto a quello attraverso l'apparato digerente.

Principali effetti collaterali

Apparato digerente

I sintomi più comuni sono rappresentati da nausea, anoressia, dispepsia (digestione difficoltosa) e bruciore di stomaco, fino ad arrivare nel consumo regolare e nell'abuso ad erosioni della parete gastrica e duodenale che possono portare all'insorgenza di vere e proprie ulcere accompagnate da una graduale perdita di sangue (rischio di anemia).

Al fine di evitare queste complicanze è buona norma assumere sempre gli antinfiammatori a stomaco pieno e/o associare un farmaco gastroprotettore (omeprazolo, pantoprazolo).

Apparato cardiovascolare

Poiché la loro permanenza in circolo è relativamente breve, i FANS, tranne l'aspirina, non hanno effetti protettivi sul sistema cardiovascolare. Gli inibitori della COX-2 sono correlati, nei soggetti con predisposizione alla trombosi, ad un aumento del rischio di infarto del miocardio; pertanto il loro impiego è limitato a patologie gravi per le quali il trattamento con antinfiammatori tradizionali non permette il controllo della sintomatologia dolorosa ed è fortemente lesivo sulla mucosa gastrica (p.e. periartrite scapolo-omerale, spondiloartrosi, coxartrosi).

Apparato renale

Nei pazienti con scompenso cardiaco, cirrosi epatica, insufficienza renale cronica i FANS sono associati ad aumentato riassorbimento del cloro e ad azione marcata dell'ormone antidiuretico, portando alla ritenzione di sale ed acqua.

Ipersensibilità

Alcuni individui mostrano ipersensibilità all'aspirina e ai FANS, che si manifesta con sintomi che spaziano dalla rinite all'orticaria generalizzata, fino ad arrivare a edema della laringe e a costrizione bronchiale con conseguenze anche drammatiche come ipotensione e shock. Per questo motivo in caso di allergia all'aspirina è controindicato il trattamento con altri antinfiammatori, al fine di evitare pericolose reazioni per la vita.

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