Demenze

Le demenze rappresentano un insieme di disturbi che coinvolgono le funzioni intellettive di un individuo caratterizzate dalla compromissione della memoria a breve e lungo termine, dalla compromissione di almeno una funzione mentale primaria (capacità logica, pensiero astratto, critica, linguaggio, orientamento), dalla significativa interferenza con attività sociale e lavorativa e dall'assenza di alterazioni dello stato di coscienza.

Sono un enorme spesa per la sanità pubblica, perché i pazienti necessitano di moltissime terapie e di assistenza continua in quanto spesso non autosufficienti.

Epidemiologia

Le demenze sono la quarta causa di morte al di sopra dei 65 anni nei Paesi occidentali, responsabili di oltre la metà dei ricoveri nelle case di riposo. La prevalenza, pari al 6,4 % sopra a 65 anni, aumenta con l'età e nel sesso femminile (anche perché hanno un'aspettativa di vita più lunga rispetto agli uomini).

Generalmente è difficile fare diagnosi del tipo di demenza sulla scorta delle informazioni cliniche e vi possono essere sovrapposizioni fra i vari quadri. Si riesce ad identificare in vivo la patologia specifica solo nell'80% e la conferma di certezza si ha all'esame autoptico.

Le diverse malattie responsabili delle demenze sono principalmente:

• Alzheimer 50-60%
• demenza vascolare 10-20%
• demenza a corpi di Lewy 10-20%
• malattia di Pick 5%
• altre forme 5-20%
• demenze reversibili 5-15%

Fattori di rischio

I fattori di rischio principali per le demenze di origine vascolare, dovute a microinfarti in aree cerebrali (talamo, nucleo caudato, ecc…), i principali fattori si rischio sono l'età avanzata, l'ipertensione, il diabete, l'iperviscosità ematica, il sesso maschile, l'abuso di alcol e droghe, malattie cardiache e fibrillazione atriale.

La demenza di Alzheimer, invece, appare associata all'età avanzata, mentre alcune forme rare sono legate ad un difetto genico. Gli estrogeni, non si sa esattamente il motivo, ma ridurrebbero notevolmente il rischio di questo tipo di demenza, a causa probabilmente del loro effetto neurotropico che protegge dall'accumulo di sostanza amiloide.

Le demenze hanno una familiarità riscontrabile nel 25% dei casi di malattia di Alzheimer e oltre nel 50% di casi della malattia di Pick.

Fattori protettivi

La prevenzione primaria delle demenze può essere in parte attuata tramite l'adottamento di comportamenti adeguati e di strategie mediche mirate ad abbattere i fattori di rischio noti, come l'ipertensione, il fumo, l'abuso di alcol e controllare il diabete.

Va tuttavia ricordato che le demenze sono un fenomeno progressivo e quindi non si guarisce da esse ma si può tuttavia intervenire per rallentare la progressione del deterioramento cognitivo e ridurre l'insorgenza di complicazioni, come la malnutrizione, le piaghe da decubito, le cadute, le infezioni, ecc.

È importante mantenere l'attività mentale di questi pazienti, prevenirne l'immobilizzazione, controllare i disturbi della vista e dell'udito, prevenire e curare l'ipertensione e i fattori di rischio per l'ictus cerebrale, oltre ad eventuali quadri depressivi dell'anziano.

Sintomi

Sebbene si parli di quadri tipici delle demenze, in realtà la presentazione dei sintomi è estremamente variabile da caso a caso.

Tra i sintomi d'esordio, uno dei più importanti è il deficit della memoria, associato spesso a disorientamento temporo-spaziale. La perdita della memoria è un sintomo che interferisce con le attività lavorative e sociali del paziente.

Spesso il paziente ha difficoltà a trovare le parole quando parla ma compressivamente rimane conservata la capacità di comprensione e quella cognitiva.

Con il progredire, la demenza si arricchisce di altri sintomi. Il paziente presenta spesso  aprassia, afasia, agrafia o alessia, ovvero rispettivamente la perdita della capacità a manipolare oggetti, a parlare, a scrivere e a leggere.

Compaiono alterazioni del comportamento, spesso il paziente tende a vagabondare e non può uscire di casa da solo, necessita di assistenza anche per la cura dell'igiene e della persona.

Oltre a questi sintomi, spesso compaiono ansia e depressione, alterazioni della personalità, aggressività, disturbi psicomotori e sintomi neurovegetativi (aumento o perdita dell'appetito, alterazioni del ritmo sonno-veglia, insonnia, ecc…)

Nelle forme di demenza grave, il paziente perde la capacità di riconoscere i volti e i luoghi familiari, non parla più e perde completamente la sua autonomia e l'efficienza degli sfinteri. Possono comparire complicanze conseguenti il trascuramento dell'anziano, come cadute, malnutrizione, infezioni, piaghe da decubito.

Nelle forme terminali, il paziente è incontinente, incapace di alimentarsi e di parlare, spesso ridotto in stato vegetativo.

Diagnosi

Innanzitutto bisogna saper differenziare un quadro di demenza da quello di normale involuzione cerebrale dovuto al fisiologico invecchiamento.

Infatti un declino cognitivo fisiologico lento e progressivo è presente in circa il 20% degli anziani ed è associato a demenza solo nel 2% dei casi.

Per la diagnosi di demenza, importante è l'anamnesi del paziente e se esiste familiarità per Parkinson, Alzheimer, malattie cerebrovascolari e psichiatriche nella famiglia di origine.

Bisogna inoltre valutare lo stato neurologico e generale del paziente, le malattie in atto e quelle pregresse, la terapia farmacologica assunta, le abitudini alimentari e voluttuarie (fumo, alcol, droghe).

Si valuta anche l'eventuale comparsa di modificazioni del comportamento e della personalità.

Spesso lo specialista, in questo caso il neurologo, per valutare lo stato mentale del soggetto, si avvale di alcuni test, tra cui il più famoso e usato è il MMSE (mini mental state esamination), test che si basa su 11 prove da fare eseguire al paziente.

Risulta essere così composto:

• 2 prove di orientamento temporale e spaziale
• 1 prova di memoria immediata
• 2 prove di attenzione e calcolo
• 1 prova di memoria di richiamo
• 5 prove sul linguaggio
• 1 prova di prassi costruttiva (con alcuni pezzi formare una forma o un'oggetto)

È una diagnosi praticamente clinica, gli esami strumentali aiutano a identificare le cause reversibili della demenza (tumori, idrocefalo, ematomi), aiutano nel definire se una demenza è vascolare o no e servono per la diagnosi dell'Alzheimer.

• TC: senza mezzo di contrasto identifica l'atrofia corticale e l'ampliamento dei ventricoli, condizioni tipiche della demenza di Alzheimer ma anche di altri tipi di demenza. Con mezzo di contrasto si fa nel sospetto di tumori o lesioni focali.
• RM: evidenzia piccole strutture e differenzia la sostanza grigia cerebrale da quella bianca. Permette di identificare sia lesioni focali che alterazioni diffuse, facilitando così la diagnosi differenziale fra Alzheimer e demenza vascolare.
• PET: solo forme molto precoci di demenza o casi particolari di difficile diagnosi differenziale.

In presenza di demenza ad esordio precoce (prima di 60 anni), si consiglia l'esecuzione dell'esame del liquor cefalorachidiano per la possibilità di infezioni e tumori, malattie autoimmunitarie e idrocefalo normoteso.

Terapia

In sostanza non esistono terapie per le demenze, semplicemente si cerca di rallentare il decorso della malattia, migliorando le condizioni di vita del paziente e di chi lo accudisce.

Si cerca di adattare le strutture dell’ambiente alle limitazioni del paziente, si utilizzano materassi e cuscini antidecubito e si cerca di stimolare il paziente a ricordare il giorno, il mese, l'anno, le date di nascita dei propri cari oppure eventi significativi della sua vita.

Risulta importante anche discutere periodicamente sui temi di attualità per evitare che il paziente si isoli dal contesto sociale in cui vive, stimolandolo a formulare un discorso e ad esporre le proprie opinioni con critica di giudizio.

Si cerca inoltre di tenere il soggetto occupato in attività quotidiane, domestiche od hobby per non fargli perdere manualità e spingerlo a ricordarsi procedimenti da eseguire per finalizzare il compito.

Inoltre si può ricorrere alla terapia farmacologica per quei pazienti che manifestano depressione, disturbi d'ansia o del comportamento.

Si fa principalmente uso di antidepressivi, ansiolitici, sedativo-ipnotici e neurolettici.

I pazienti sotto terapia neurolettica vanno controllati ogni 4-8 settimane, mentre chi fa uso di ansiolitici o antidepressivi i controlli possono avvenire anche ogni 2 mesi circa.

Per il controllo di ansia e insonnia non accompagnate da sintomi psicotici sono preferibili le benzodiazepine.

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