Acidosi metabolica

L'acidosi metabolica è un disturbo clinico caratterizzato da un aumento dell'acidità plasmatica dovuto a una riduzione della concentrazione di bicarbonati nel sangue. L'acidosi metabolica dovrebbe essere considerata un segno causato da un processo patologico di base e l'identificazione della malattia di base è essenziale per iniziare una terapia appropriata.

Cenni sull'equilibrio acido-base

Un acido è una sostanza che può donare ioni idrogeno (H⁺). Una base è una sostanza che può accettare ioni H⁺ (bicarbonato o HCO3^-).

CO₃ H₂ (acido) ↔ H⁺ + HCO₃^- (base)

Nei fluidi corporei, la concentrazione di ioni idrogeno (H⁺) viene mantenuta entro limiti molto ristretti, infatti la concentrazione fisiologica è di 40 mEq/litro. La concentrazione di HCO₃ è invece di 24 mEq/L.

La stretta regolazione degli ioni idrogeno (H⁺), a questa bassa concentrazione, è fondamentale per consentire le normali attività cellulari, perché a concentrazioni più elevate, lo ione idrogeno può legarsi alle proteine che hanno carica negativa, tra cui gli enzimi, e compromettere la loro funzione.

In condizioni normali gli acidi e, in misura minore le basi, vengono aggiunti costantemente al liquido extracellulare e, per mantenere una fisiologica concentrazione di ioni H⁺ a 40 mEq/L è necessario che avvengano tre processi:

1. Meccanismo tampone dei liquidi corporei (passaggio di liquido fra il compartimento extra- e intracellulare).
2. Meccanismo tampone del sistema polmonare che regola la concentrazione di CO₂.
3. Meccanismo tampone del sistema renale attraverso l'eliminazione renale di acidi e il riassorbimento di bicarbonato.

Il plasma, come ogni altro compartimento corporeo, è neutro; ciò significa che in condizioni normali, il numero di ioni con carica negativa (anioni) è uguale a quello di ioni con carica positiva (cationi).

Il gap anionico è la differenza fra la concentrazione del principale catione (sodio o Na⁺) e i principali anioni (cloruro o Cl^- e bicarbonato o HCO₃-); nell'acidosi metabolica il gap anionico può essere normale o aumentato.

Eziologia

L'acidosi metabolica è dovuta a un aumento di acidità nel plasma e può svilupparsi in seguito a tre condizioni differenti:

1. All'interno dell'organismo si accumula acido in eccesso che non viene eliminato.
2. I reni non riescono a eliminare i composti acidi.
3. Perdita della normale quantità di basi (es. bicarbonato).

In corso di acidosi metabolica la riduzione di bicarbonati (HCO3^-) si verifica sempre. Per discriminare la diagnosi della malattia che ha causato l'acidosi, è necessario misurare le concentrazioni di anioni e cationi nel sangue, e determinare quindi il gap anionico.

Se si riscontra un aumento del gap anionico significa che si è verificato un accumulo di acidi nel sangue, questo può essere causato da acidi prodotti dall'organismo stesso o da acidi immessi dall'esterno. Se invece il gap anionico è normale, significa che l'acidità è causata da una perdita eccessiva di bicarbonato dai reni o dal tratto gastrointestinale, che verrà sostituito dal cloruro (Cl^-) in modo da mantenere il gap anionico normale.

Cause

Si possono distinguere due tipi differenti di acidosi metabolica, che presentano cause differenti: acidosi metabolica con gap anionico normale e acidosi metabolica con gap anionico aumentato.

Le condizioni che possono causare un'acidosi metabolica con gap anionico normale sono:

• Perdita gastrointestinale di bicarbonati: si presenta in corso di diarrea prolungata.
• Fistola enterocutanea (es. pancreatica).
• Perdita renale di bicarbonato: in corso di acidosi tubulare renale prossimale e/o terapia con inibitori dell'anidrasi carbonica.
• Insufficiente secrezione renale di ioni H+: in corso di acidosi tubulare renale distale e/o insufficienza renale.
• Rapida espansione del volume ematico in seguito ad infusione di soluzione fisiologica.

Acidosi metabolica con gap anionico aumentato:

• Acidosi lattica.
• Chetoacidosi diabetica.
• Chetoacidosi alcolica.
• Chetoacidosi da digiuno prolungato.
• Intossicazioneda salicilati, metanolo o formaldeide, glicole etilenico, paraldeide e metformina.
• Infusionedi glicole propilenico.
• Rabdomiolisi massiva (rilascio di H⁺ e anioni dal muscolo danneggiato).

Sintomi

La maggior parte dei sintomi sono causati dalla malattia sottostante che ha portato all'acidosi metabolica.

Nonostante possa esserci un'ampia varietà sintomatologica, generalmente i pazienti con acidosi metabolica presentano i seguenti sintomi aspecifici:

• Aumento della ventilazione polmonare.
• Aumento della frequenza cardiaca.
• Cefalea.
• Confusione.
• Malessere generale e spossatezza.
• Astenia.
• Nausea.
• Vomito.
• Compromissione della coscienza fino al coma.
• Shock.

A seconda della patologia responsabile del quadro di acidosi possono aggiungersi i seguenti sintomi specifici:

• Diabete: poliuria, sete intensa, dolore epigastrico e vomito.
• Insufficienza renale: nicturia, poliuria, prurito e anoressia.
• Intossicazione da metanolo: disturbi visivi quali fotofobia, visione offuscata e scotoma.
• Acidosi tubulare renale: calcoli renali.
• Intossicazione da salicilati: tinniti, visione offuscata e vertigini.

Diagnosi

La storia clinica del paziente associata alla presenza di sintomi caratteristici inducono il sospetto di acidosi metabolica. Un'iniziale indagine anamnestica dovrebbe comprendere un'anamnesi farmacologica o di eventuali tossine ingerite, la presenza di diabete, la ricerca di segni di etilismo e di segni clinici di uremia.

La diagnosi viene successivamente confermata in seguito all'esecuzione di esami di laboratorio:

• Gap anionico: quest'esame misura l'equilibrio chimico nel sangue. Calcola il quantitativo di cariche positive (sodio) e negative (cloruro e bicarbonato). Ciò permette di distinguere un'acidosi metabolica con gap anionico normale da un'acidosi con gap anionico aumentato.
• Emogasanalisi arteriosa: permette di misurare il pH del sangue e i livelli di ossigeno e anidride carbonica, in modo da svelare la coesistenza di alcalosi respiratoria (intossicazione da salicilati).
• Esame delle urine: può rilevare una chetoacidosi, malattie renali, intossicazione da alcol o da aspirina.

Trattamento

Il trattamento dell'acidosi metabolica varia a seconda della gravità del quadro e della malattia che ha causato lo squilibrio metabolico.

La finalità del trattamento è di ripristinare l'equilibrio acido-base e, se possibile, curare la patologia che ha causato l'acidosi metabolica.

Per riportare l'acidità plasmatica ai livelli fisiologici, si provvede alla somministrazione di alcali (es. bicarbonato di sodio) per via orale o endovenosa. Le dosi e le modalità di somministrazione dipendono dalla gravità del quadro e dalle condizioni fisiche del paziente.

Le terapie per curare la patologia che sta alla base e che ha causato il quadro di acidosi metabolica comprendono:

• Chetoacidosi diabetica: correzione della glicemia attraverso la somministrazione d'insulina, generalmente intravenosa.
• Insufficienza renale cronica: emodialisi.
• Acidosi tubulare renale: elevata somministrazione di alcali associata a potassio.
• Intossicazioni da salicilati: emodialisi.
• Intossicazione da metanolo o etilene glicolico: somministrazione di fomepizolo (potente inibitore dell'alcol deidrogenasi) ed emodialisi.

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