Emoglobinuria parossistica notturna (PNH)

L'emoglobinuria parossistica notturna (o PNH) è un'anemia emolitica dovuta a un difetto acquisito della membrana dei globuli rossi, che vanno quindi maggiormente incontro alla lisi, ovvero alla distruzione.

Rappresenta l'unico esempio di malattia acquisita e non ereditaria della membrana.

Epidemiologia

Si tratta di una patologia rara, più frequente negli adulti e soprattutto nel sud-est asiatico.

La prognosi è variabile, con sopravvivenza di circa 2-10 anni soprattutto a causa dell'elevato rischio di trombosi (vena porta, mesenteriche, epatica, cerebrali) e aplasia midollare.

Patogenesi

Il difetto alla base dell'emoglobinuria parossistica notturna è la mancanza di proteine trans membrana dovuto ad una mutazione acquisita del gene per la glicosil-fosfatidil-inositolo-glicano-A (PIG-A), ovvero una proteina transmembrana essenziale per l'ancoraggio di proteine (la CD55, la CD59 e la CD14) che inattivano il complemento sulla membrana del globulo rosso.

Questo rende la cellula eritrocitaria sensibile alla distruzione mediata dal complemento perché mancano queste proteine che dipendono, per la loro localizzazione sulla membrana, da PIG-A, assente a causa della mutazione genetica.

Sintomi

emoglobinuria

La patologia è caratterizzata da episodi di anemia emolitica intravascolare acuta (parossistica) soprattutto durante la notte.

Questi attacchi di emolisi (ovvero i globuli rossi vengono distrutti all'interno dei vasi sanguigni) spesso sono accompagnati da dolore addominale e lombare, splenomegalia (la milza si ingrandisce), emoglobinemia ed emoglobinuria (perdita di emoglobina con le urine) soprattutto al mattino dovuta alla distruzione degli eritrociti.

Tutto ciò è accompagnato dai segni di un'anemia normocitica (i globuli rossi hanno dimensioni normali) e i valori di emoglobina durante le crisi possono scendere drasticamente anche a 3-4 mg/dl (valore normale: 11,5-13,5 mg/dl).

 

 

Inoltre i soggetti colpiti da questa malattia vanno spesso incontro alla formazione di trombi in sedi atipiche (vena porta, vena epatica, vene cerebrali, ecc…) e quindi necessitano di terapia anticoagulante per tutta la vita.

L'evoluzione di questa malattia può portare ad un'anemia aplastica o ad una leucemia acuta in quanto la mutazione colpisce le cellule staminali multipotenti.

Diagnosi

I dati di laboratorio mostrano solitamente la presenza di anemia normocitica, reticolocitosi,, neutropenia e/o piastrinopenia, fenomeni di emolisi intravascolare notturna, carenza di ferro, emoglobinuria.

Inoltre il midollo osseo, visibile tramite una biopsia ossea, mostra segni di iperplasia con spiccato aumento dei precursori eritrocitari. Nelle forme più severe si assiste invece alla quasi totale assenza di precursori midollari (anemia aplastica).

Per la diagnosi un tempo si usava il test di Ham, cioè un test di emolisi dopo acidificazione del siero che permetteva di valutare la sensibilità del globulo rosso all’azione del complemento. Poiché questo test si è rivelato non affidabile per la grande quantità di falsi negativi (persone malate che risultavano però negative al test), ora non si fa più.

È stato così sostituito dallo studio degli antigeni di membrana di almeno 2 popolazioni cellulari (solitamente globuli rossi e granulociti neutrofili) mediante anticorpi monoclonali e immunofluorescenza.

La citofluorometria permette infatti di misurare direttamente la non espressione della proteina coinvolta nella mutazione (PIG-A) ed è attualmente il gold standard per la diagnosi dell’emoglobinuria parossistica notturna.

Terapia

Solitamente si instaura una terapia di supporto che prevede la somministrazione di vitamina B12 e ferro in caso di carenza, anticoagulanti per prevenire la trombosi e a volte si ricorre alle trasfusioni.

Trattamento risolutivo risulta essere il trapianto di midollo allogenico, ma c'è un concreto rischio di GVHD (Graft versus host disease), ovvero di rigetto, quando cioè durante un trapianto, il sistema immunitario del donatore risponde aggredendo il sistema immunitario del ricevente poiché lo riconosce come estraneo.

 

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