Glaucoma

Il glaucoma è una patologia caratterizzata dall'aumento della pressione intraoculare che determina un danno a carico delle cellule gangliari della retina, ripercuotendosi quindi sul nervo ottico con conseguente alterazione del campo visivo.

La parola glaucoma deriva dal greco "glauco" che significa azzurro, ricordando che frequentemente insorge anche la cataratta.

Epidemiologia

Il glaucoma è una patologia che può colpire chiunque e una volta insorto, anche se ben curato, rimarrà per sempre. Tuttavia, se ben controllato con la terapia, si riesce a bloccarne la progressione e quindi a limitare i danni a carico dell'occhio che porterebbe alla cecità completa.

Insorge generalmente dopo i 45 anni, anche se esistono delle rare forme di glaucoma congenite che quindi compaiono già nei neonati, molto pericolose perché devono essere diagnosticate immediatamente per evitare la cecità.

Patogenesi

Come già accennato in precedenza, nel glaucoma risulta aumentata la pressione intraoculare.

Questa pressione è data dall'umor acqueo, secreto continuamente in camera posteriore dal corpo ciliare e dai suoi numerosi processi ciliari.

Tramite il forame pupillare, l'umor acqueo passa nella camera anteriore dell'occhio e qui svolge funzione di nutrimento per le cellule. Quindi viene riassorbito dal trabecolato sclero-corneale, una specie di spugna e da qui prosegue verso il canale di Schlemm, i collettori di Sodermann, le vene acquose e per ultimo le vene episclerali, dove si mescola con il sangue venoso che drena l'occhio.

Tutto questo percorso è chiamata circolazione idrodinamica che, se ostacolata in alcuni suoi punti, porta all’aumento della pressione all’interno dell'occhio e quindi all'insorgenza del glaucoma.

Nell'occhio affetto dal glaucoma, infatti, il liquido si accumula e, dopo qualche tempo, si produce una compressione o uno schiacciamento del nervo ottico con danno e morte delle fibre nervose. Il campo visivo così danneggiato tende progressivamente a restringersi fino a scomparire del tutto.

La pressione intraoculare si aggira intorno ai 16 mmHg, con variazioni fisiologiche dagli 11 ai 21 mmHg. Essa infatti ha delle oscillazioni durante le diverse ore della giornata, essendo più bassa nel pomeriggio e più elevata la sera, mentre nel glaucoma le oscillazioni della pressione sono più accentuate (picchi che possono variare dai 22 ai 25 mmHg).

Fattori di rischio

Il glaucoma è considerata una malattia multifattoriale.

Esistono infatti alcuni fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia:

• età > 50 anni;
• traumi oculari;
• predisposizione ereditaria (alcune forme di glaucoma sono più frequenti tra consanguinei);
• diabete;
• prolungata terapia con cortisonici;
• miopia;
• razza nera (esordio precoce e progressione rapida e invalidante).

Alcuni studi hanno evidenziato come nei paesi freddi e con lunghi periodi di buio, si abbia una maggiore incidenza di glaucoma acuto perché sembrerebbe favorita la midriasi prolungata.

Sintomi

Esistono moltissimi tipi di glaucoma, qui tratteremo il glaucoma cronico semplice (il più frequente) e quello acuto, per fortuna raro ma molto pericoloso.

Glaucoma cronico semplice.

È il tipo di glaucoma più frequente e colpisce l'1% della popolazione. L'angolo irido-corneale, attraverso cui defluisce l'umor acqueo, è normale (quindi aperto) ma la causa risiede nell'alterazione del collagene che forma le fibre del trabecolato, per cui i pori risultano meno riassorbenti nei confronti dell'umor acqueo.

I sintomi insorgono con il tempo, non subito. Passa infatti abbastanza inosservato perché le pressioni non sono mai eccessivamente elevate e l'occhio non è dolente. Con il tempo però, si evidenziano alterazioni retiniche, con la papilla escavata che ''amputa'' il campo visivo. I danni sono soprattutto nei 30° centrali della visione e si ha anche una riduzione periferica del campo visivo, pur mantenendo la visione dell’area maculare.

Negli stadi terminali, si ha la visione a ''cannocchiale'' o ''tubulare'', in cui si vede bene (anche 10/10) al centro del campo visivo e nulla intorno.

Raramente il glaucoma cronico è sintomatico. Alcuni pazienti se ne accorgono per il dolore, altri per la perdita di alcuni ''pezzi'' del campo visivo, cioè il paziente vede degli scotomi, delle macchie nere nel campo visivo. Se ne accorgono per esempio durante le manovre di parcheggio, o perché sbattono ripetutamente contro degli oggetti in casa.

Importante sottolineare che se non adeguatamente trattato, il glaucoma porta alla cecità. Se ben trattato non si guarisce ma si limitano i danni e quindi la perdita della vista.

Glaucoma acuto ad angolo chiuso.

È un glaucoma molto pericoloso, una vera emergenza oculistica.

Si sviluppa in poche ore e la pressione intraoculare raggiunge anche valori di 60-70mmHg.

È un glaucoma ad angolo chiuso (a differenza di quello cronico semplice) in quanto esiste una predisposizione anatomica in cui l'angolo di scarico è più stretto del normale e può improvvisamente chiudersi impedendo il normale deflusso dell'umor acqueo.

I pazienti solitamente si presentano in pronto soccorso con un dolore insopportabile, nausea e vomito. Si deve porre subito la diagnosi differenziale con l'ipertensione endocranica, ma è facile distinguerle perché nel glaucoma acuto si vede subito un occhio congesto e dolente. All'esame obiettivo, la palpebra è edematosa, gonfia, si ha congiuntiva iperemica, cornea bianca ed edematosa, un marcato arrossamento dei vasi del limbus (per ostacolo alla circolazione venosa dell’iride) e pupilla ipo-reagente (che reagisce poco allo stimolo luminoso) in media midriasi.

Importante sottolineare come il nervo ottico e il cristallino non subiscano modificazioni immediate.

Diagnosi

Abbiamo detto che, escluso il glaucoma acuto, il glaucoma cronico semplice non è sintomatico e spesso il paziente non sa di esserne affetto fino a che non compaiono i primi sintomi che lo allarmano spingendolo a consultare un oculista.

Per questo motivo è molto importante sottoporsi periodicamente ad una visita oculistica completa, soprattutto dopo i 40 anni anche in assenza di disturbi agli occhi.

In questa visita, non si valuterà solamente la vista, ma avverrà anche la misurazione della pressione oculare.

Questa misurazione è molto semplice e assolutamente indolore, ci si avvale di uno strumento detto tonometro.

Viene instillato nell'occhio un collirio anestetico, si applica un colorante dentro l'occhio e poi si poggia sulla cornea un piccolo cono collegato al biomicroscopio. È un esame molto rapido, non fastidioso né doloroso che permette di misurare appunto la pressione intraoculare.

Per valutare invece l'angolo di drenaggio, ci si avvale della gonioscopia, dove si appoggia una particolare lente a contatto sull'occhio che permette appunto di misurare l'angolo in questione per valutare davanti a che tipo di glaucoma ci troviamo o se il paziente può essere a rischio di sviluppare un glaucoma acuto ad angolo chiuso. Anche questo esame è totalmente indolore e privo di rischi.

Inoltre, tramite l'oftalmoscopio, si guarda con attenzione la retina, la papilla e il nervo ottico. Se vi è un glaucoma, la papilla appare schiacciata e pallida, sofferente in quanto la pressione dell'occhio è aumentata.

Importante è anche la misurazione del campo visivo, che avviene mediante un esame detto perimetria. Si riesce a valutare la funzione di ciascun occhio, sottoposto a stimoli luminosi proiettati dentro una speciale cupola. Nel paziente affetto da glaucoma, ci sono alcune aree del campo visivo che risultano nere e sono dette scotomi. Sono delle perdite del campo visivo permanenti, compaiono intorno alla zona centrale della visione e possono con il tempo confluire. L'ultimo stadio della malattia è la visione tubulare, come già detto in precedenza.

Questi sono i principali esami che servono per la diagnosi del glaucoma, tuttavia ne esistono molti altri più specifici che indagano l'eventuale compromissione del nervo ottico, come l'elettroretinogramma (ERG) o i potenziali evocati visivi (PEV).

Terapia

Per il glaucoma cronico, il primo approccio è sempre farmacologico. Nel caso in cui non funzionasse, si passa allo step successivo della parachirurgia fino ad approdare alla chirurgia vera e propria nei casi resistenti a qualsiasi trattamento.

Esistono diversi farmaci usati nel glaucoma, solitamente colliri o gel da mettere tutti i giorni nell'occhio, a volte anche più di una volta al giorno.

Attualmente si usano i beta bloccanti, gli inibitori topici dell'anidrasi carbonica e i simpatico-mimetici.

I beta bloccanti diminuiscono la secrezione dell'umor acqueo ma non bisogna mai associarli ai beta bloccanti usati per via sistemica, come ad esempio quelli per la terapia dell'ipertensione. Gli effetti collaterali sono principalmente: bradicardia, ipotensione, dispnea e broncocostrizione (non vanno usati negli asmatici), crisi ipoglicemiche.

Il beta bloccante più importante per il glaucoma è il timololo, non selettivo sui recettori, mentre il betaxololo è beta1 selettivo e quindi presenta meno effetti collaterali ma è anche meno efficace del timololo.

Anche i simpatico-mimetici agiscono diminuendo la secrezione di umor acqueo. Il principale farmaco è la brimonidina e gli effetti collaterali di questa classe di farmaci sono principalmente: tachicardia, extrasistolia, lacrimazione, midriasi, bruciore. Se ben tollerate dal paziente possono essere usate per integrare la terapia già in uso anche se occorre conoscere bene l'effetto di un'azione combinata di questi farmaci con i beta-bloccanti.

Per quanto invece riguarda gli inibitori dell'anidrasi carbonica, come la dorzolamide, anch'essi si usano per via topica, quindi in gocce da mettere direttamente nell'occhio, e agiscono diminuendo  la secrezione di umor acqueo.

Tuttavia, in alcuni casi, la terapia farmacologica non funziona e si può allora ricorrere alla argon-laser-trabeculoplastica (ALT), ovvero un intervento con il laser che, tramite il calore, provoca l'apertura delle maglie del trabecolato favorendo quindi il deflusso dell'umor acqueo con una conseguente riduzione della pressione oculare.

La trabeculoplastica viene di solito usata quando la terapia medica non è più sufficiente e si vuole procrastinare il vero e proprio intervento chirurgico (per esempio nei pazienti giovani).

Con questo intervento si può ridurre la pressione endoculare fino al 70-80% a seconda dei casi, anche se a volte questa riduzione è solo temporanea.

L'ultima possibilità di cura del glaucoma è l’intervento chirurgico di trabeculoctomia, dove viene creata una via alterativa di deflusso dell'umor acqueo. In pratica di effettua un'iridotomia (viene asportata una parte periferica dell'iride) e, vicino ad essa, si asporta un pezzo di trabecolato. Tutto questo avviene sotto la protezione di uno sportello sclerale e di uno congiuntivale, ovvero un pezzetto di sclera e di congiuntiva vengono ribaltati in modo da non porre l'occhio a diretto contatto con l'esterno.

Con questo intervento, l'umor acqueo può defluire dalla camera anteriore attraverso il foro dell'iride e del trabecolato ed essere quindi riassorbito sotto la congiuntiva.

Per quanto invece riguarda il glaucoma acuto che, ripetiamo, rappresenta un'emergenza oculistica, il trattamento d'urgenza implica l'utilizzo in bolo endovenoso di diuretici osmotici (come il mannitolo) o inibitori dell'anidrasi carbonica per far scendere la pressione intraoculare.

Si può associare anche topicamente (direttamente nell'occhio), una goccia di pilocarpina a basso dosaggio ogni 2-3 minuti che tende a far tornare la pupilla in miosi e quindi aumentare l'angolo per il deflusso dell'umor acqueo.

Quasi mai però il quadro si riesce a risolvere in questa maniera e risulta quindi necessario  creare chirurgicamente una pervietà tra la camera anteriore e la posteriore, facendo un'iridotomia.

Si crea un forellino nell'iride che permetta appunto all'umor acqueo di defluire tra le due camere, riducendo così la pressione intraoculare e riducendo il dolore al paziente.

A volte si usa questo intervento anche a scopo profilattico. Quando infatti un paziente ha avuto un glaucoma acuto in un occhio, si tende a fare questo intervento anche nell'altro occhio per evitare il ripetersi dell'evento.

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