Ittero neonatale

L'ittero si manifesta con la colorazione giallastra della cute e delle sclere (la parte bianca dell'occhio) causata dall'iperbilirubinemia, ovvero quando il tasso di bilirubina nel sangue supera i 4-5 mg/dl.

L'ittero è sempre manifestazione di una disfunzione organica, ma nel caso dell'ittero neonatale può anche essere fisiologico.

I 2/3 dei neonati a termine, infatti, sono itterici senza tuttavia avere necessariamente alcuna patologia.

I loro livelli di bilirubina indiretta (quindi non coniugata) non superano solitamente 12-13 mg/dl e compare ittero in 2-3° giornata di vita, mai nel primo giorno.

Si presenta con cute e sclere marcatamente gialle e scompare spontaneamente verso il 7°-10° giorno di vita.

Patogenesi

Viene definito ittero fisiologico perché deriva da fattori che possono appunto considerarsi normali nel neonato: poliglobulia (incremento dei globuli rossi), immaturità epatica e assenza della flora batterica intestinale.

Il feto nell'utero vive in sostanza in una condizione di ipossia (ovvero di carenza di ossigeno) e per ossigenare maggiormente i tessuti del suo organismo, viene stimolato il midollo osseo a produrre un maggior numero di globuli rossi (5-5,5 milioni di eritrociti) e questo fenomeno viene definito poliglobulia.

Quando tuttavia il bambino nasce e inizia a respirare, l'ossigeno nel suo sangue aumenta e la poliglobulia fetale non serve più. Per questo i globuli rossi in eccesso vengono distrutti (emolisi), la bilirubina si accumula nel sangue (iperbilirubinemia) e successivamente nei tessuti (ittero) perché il fegato, ancora immaturo, non riesce a smaltirla.

A cioè si aggiunge il fatto che l'intestino del neonato è sostanzialmente sterile, non ancora colonizzato dai batteri che normalmente risiedono in quest'organo, e quindi la quota di bilirubina coniugata riversata in duodeno non viene trasformata in sterco e urobilinogeno e quindi è maggiore il ricircolo entero-epatico.

Nel prematuro, il discorso cambia in quanto è possibile che vengano raggiunti livelli di bilirubina indiretta maggiori di 15 mg/dl, che rappresenta il valore soglia per un'eventuale tossicità a livello neurologico (nel neonato a termine questo valore soglia si aggira intorno ai 20 mg/dl) in quanto il fegato è più immaturo rispetto a quello di un neonato a termine.

Il fatto che la bilirubina indiretta sia liposolubile, fa sì che riesca a penetrare nelle cellule nervose dei nuclei della base all'interno dell'encefalo danneggiandoli irreversibilmente. Questo grave fenomeno viene chiamato ittero nucleare, o kernicterus, e si manifesta con ipotonia, indebolimento o assenza del riflesso di Moro e di quello della suzione, spasticità, opistotono e convulsioni tonico-cloniche. Nelle forme gravi, i neonati muoiono mentre in quelli che sopravvivono si evidenzia una compromissione cerebrale importante, con ritardo mentale, di linguaggio, uditivo, dei movimenti oculari, convulsioni, movimenti coreo-atetosici.

Diagnosi

La diagnosi solitamente è clinica, in quanto l'ittero è appunto visibile quando la bilirubinemia è circa 4-5 mg/dl.

Tuttavia, bisogna escludere comunque che ci siano delle patologie alla base dell'ittero nel neonato e quindi si effettua un'accurata anamnesi, l'esame obiettivo e si effettuano: il test di Coombs diretto, l'emocromo con l'ematocrito e la conta dei reticolociti, la bilirubinemia totale e diretta e la determinazione del gruppo sanguigno nel bambino.

Profilassi

Per ridurre l'incidenza e la gravità dell'iperbilirubinemia si consiglia un'alimentazione precoce e frequente perché aumenta la motilità del tratto gastroenterico e di conseguenza la frequenza delle evacuazioni, riducendo il circolo enteroepatico della bilirubina.

Terapia

Come detto in precedenza, l'ittero fisiologico del neonato a termine non prevede terapia in quanto si risolve spontaneamente dopo 7-10 giorni, quando il fegato matura e l'emolisi dei globuli rossi cessa.

Nel neonato immaturo, invece, se si prospetta la possibilità dell'ittero nucleare, si effettua la fototerapia, cioè si mette il bambino nudo e con gli occhi bendati sotto una lampada bianca o blu. Questa tecnica permette la formazione di alcuni isomeri della bilirubina a livello della cute e del sottocute. Questi sono più idrosolubili e quindi vengono più facilmente eliminati dal fegato. La fototerapia è controindicata in caso di occlusione intestinale o ostruzione delle vie biliari.

Nei casi più gravi o nei quali la fototerapia non dovesse bastare si ricorre alla exsanguinotrasfusione, si posiziona cioè un catetere nella vena ombelicale e si effettuano delle trasfusioni ematiche in sequenza per ricambiare in pratica il sangue del bambino.

Per valutare il livello di bilirubina (in mg/ dl) al quale è indicata l'exsanguinotrasfusione nei neonati pretermine, si applica questa semplice formula: peso in grammi diviso 100. Per esempio, un neonato di 1000 g di peso sarà sottoposto ad exsanguinotrasfusione quando i livelli di bilirubina raggiungono i 10 mg/ dl. È raro dover eseguire un'exsanguinotrasfusione se la bilirubinemia totale è < 10 mg/dl.

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