Trombosi

Si definisce trombosi il processo patologico di formazione di un coagulo di sangue (trombo) all'interno del lume di un vaso arterioso o venoso, che viene quindi parzialmente o totalmente chiuso impedendo al sangue di nutrire adeguatamente i tessuti serviti da quel vaso.

Il possibile distacco di frammenti di trombo che raggiungono i polmoni (in caso di trombosi venosa) o le arterie periferiche di estremità o encefalo (in caso di trombosi arteriosa) è causa di embolia, rispettivamente venosa o arteriosa.

L'incidenza della trombosi, che può portare ad infarto del miocardio e ictus, aumenta con l'età, in particolare dopo i 55 anni.

L'incidenza relativamente bassa di eventi trombotici nelle donne fino a 60 anni diminuisce nel tempo; dai 60 anni, i tassi di incidenza negli uomini e nelle donne sono essenzialmente uguali.

Pertanto trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono particolarmente comuni nei pazienti anziani, senza particolare predilezione per il sesso o la razza.

Fisiopatologia della trombosi

La triade di Virchow permette di comprendere i meccanismi generali della trombosi intravascolare e fornisce la base per un approccio globale alla diagnosi differenziale.

Le tre componenti della triade di Virchow sono (1) anomalie nella parete del vaso, (2) anomalie nel sangue circolante e (3) stasi del flusso sanguigno. Anche se molti stati protrombotici sono caratterizzate da più di un difetto, tuttavia un difetto isolato ma profondo può essere sufficiente a provocare trombosi.

(1) Anomali delle pareti del vaso: la superficie del lume vascolare che è continuamente esposta al sangue circolante deve essere non trombogena per evitare la ipercoagulabilità; pur tuttavia deve avere capacità protrombotiche nel caso in cui la coagulazione si renda necessaria. Gravi anomalie strutturali possono essere sufficienti per stimolare la trombosi; tuttavia, di solito coesiste anche una alterazione della coagulazione.

L'aterosclerosi svolge un ruolo importante nello stimolare una coagulazione inappropriata ed è considerata il più comune stato acquisito di ipercoagulabilità. L'aterosclerosi è un processo tipico dei vasi arteriosi e i trombi che si formano nel contesto delle placche aterosclerotiche sono la principale causa di infarto cardiaco, quando ad essere interessate sono le coronarie, di ictus cerebrale quando le placche interessano le arterie carotidi che portano il sangue al cervello, di ischemia degli arti inferiori, cioè insufficiente afflusso di sangue alle gambe, quando l’aterosclerosi o un embolo a partenza dal cuore si localizza nelle arterie periferiche, col rischio di necrosi e quindi amputazione più o meno distale dell'arto.

La vasculite, malattia infiammatoria dei vasi, è un'altra condizione che può portare a coagulazione anomala e di conseguenza a trombosi. Essa è caratterizzata da varie fasi di infiammazione, col coinvolgimento dei vasi di piccolo, medio o grande calibro, a seconda del disturbo. Inoltre alcune vasculiti possono essere associate con fattori procoagulanti circolanti (ad esempio, anticorpi antifosfolipidi). Le vasculiti più comunemente associate a trombosi arteriosa sono la poliarterite nodosa e l'arterite a cellule giganti.

(2) Anomalie del sangue circolante: in circostanze normali, il sangue circola liberamente, ed i fattori plasmatici della coagulazione esistono in uno stato non attivato. Dopo l'attivazione, meccanismi regolatori intrinseci evitano l'eccessiva coagulazione. Anomalie nella attivazione della cascata coagulativa o nella sua disattivazione una volta iniziata possono portare a ipercoagulabilità e favorire dunque la trombosi.

(3) Stasi del flusso sanguigno: stasi venosa si verifica durante lunghi periodi di immobilizzazione, come ad esempio in seguito a un trauma, a chirurgia maggiore, o a gravi malattie. Periodi relativamente lunghi di riposo e convalescenza sono comuni tra gli anziani, aumentando il rischio di stasi e di tromboembolia venosa.

Trombosi ereditaria

Gli stati di ipercoagulabilità (trombofilie), che dipendono da eccesso di fattori della coagulazione e/o da difetto dei meccanismi regolatori intrinseci (tromboresistenza), possono essere ereditari o acquisiti.

Le trombofilie ereditarie si manifestano solitamente con tromboembolismo venoso e comprendono la resistenza alla proteina C attivata, l'iperomocisteinemia (le più comuni), il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina C o di proteina S. Tra le trombofilie acquisite vanno menzionati la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, i tumori maligni e la coagulazione intravascolare disseminata.

Prevenzione e trattamento della trombosi

Il tromboembolismo venoso rimane una delle principali cause di morte e disabilità tra i pazienti ospedalizzati. Alcuni ritengono che l'incidenza di tromboembolia venosa può essere anche più alta, forse due volte più elevata, in centri di riabilitazione e case di cura. Pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica o con gli arti inferiori paralizzati in seguito ad un ictus sono particolarmente a rischio.

Fondamentale in questi contesti è quindi la profilassi del tromboembolismo venoso, il cui razionale si basa sulla natura clinicamente silente della malattia. Infatti, la maggior parte degli eventi causano pochi sintomi specifici, e la diagnosi clinica è notoriamente inaffidabile. Al di là delle complicanze immediate dell'embolia polmonare, che può portare a morte entro 30 minuti, la trombosi venosa profonda non riconosciuta può causare morbilità a lungo termine a causa della stasi venosa cronica (sindrome postflebitica) e predisporre i pazienti alle tromboembolia venosa ricorrente.

Fibrillazione e flutter atriale sono invece condizioni cardiache che predispongono alla trombosi all'interno del cuore con possibilità di embolia arteriosa. Anche in questi casi la prevenzione tramite terapia anticoagulante è fondamentale.

I farmaci a disposizione per la prevenzione o il trattamento della trombosi sono vari e con diversi meccanismi di azione: eparina non frazionata per uso endovenoso, eparine a basso peso molecolare iniettate sottocute, anticoagulanti orali (Warfarin), agenti fibrinolitici, antiaggreganti piastrinici. Trovano indicazioni diverse a seconda del tipo e della durata della trombosi e ovviamente della finalità del trattamento: profilassi o terapia di una trombosi in atto.

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