Il calcolo dei carboidrati nel diabete (CHO counting)

Il calcolo dei carboidrati è centrato sull'ottimizzazione della glicemia e nel diabete di tipo I viene fatto per regolare il dosaggio insulinico pre-prandiale a seconda della richiesta derivante dagli alimenti.

Nei pazienti in terapia insulinica, le dosi possono essere fisse o variabili a seconda di fattori clinici e individuali.

La terapia insulinica a dosi fisse richiede che il paziente mantenga un'alimentazione costante per ottenere un ragionevole controllo glicemico. In parole povere, il diabetico deve assumere una quantità più o meno definita di carboidrati ad ogni pasto, associata alla quantità di insulina prescritta. Ovviamente questo tipo di approccio è piuttosto limitativo poiché costringe il paziente a sottostare a un regime dietetico piuttosto rigido.

I protocolli invece che prevedono variazioni del dosaggio insulinico in risposta a circostanze variabili, consentono una maggiore flessibilità nelle scelte e nelle razioni alimentari: più la terapia insulinica è simile all'azione fisiologica dell'insulina, quando è prodotta regolarmente, più è probabile il raggiungimento degli obiettivi prefissati per un controllo glicemico e per uno stile di vita flessibile.

Il fondamento alla base del counting dei carboidrati

I carboidrati sono il macronutriente maggiormente responsabile dell'andamento glicemico: è infatti stimato che più del 90% dei carboidrati penetri nel circolo ematico sottoforma di glucosio poche ore dopo il pasto. Sebbene parte delle proteine e dei grassi alimentari vengano metabolizzate a glucosio, producono molto meno glucosio rispetto ad una uguale quantità di carboidrati ed inoltre il glucosio rilasciato dal metabolismo lipidico e proteico non appare nella circolazione ematica nell'immediato periodo post-prandiale. Per queste ragioni si ritiene che le proteine e i grassi contribuiscano relativamente poco al fabbisogno insulinico dipendente dai pasti in presenza di una buona concentrazione di insulina nel sangue. I carboidrati ingeriti sono idrolizzati in zuccheri semplici nel corso dell'assorbimento intestinale: questo determina un rialzo nella glicemia post-prandiale che raggiunge il picco 90-120 minuti dopo il pasto. La rapidità con la quale la glicemia raggiunge il picco e la sua ampiezza sono determinate da molteplici fattori quali l'abbondanza del pasto, lo stato fisico degli alimenti (solido, liquido, cotto o crudo) e la presenza di altri componenti: i grassi e le fibre, ad esempio, rallentano il processo digestivo. Generalmente questi fattori hanno più importanza, nel determinare la glicemia post-prandiale, piuttosto che la forma sotto la quale i carboidrati sono assunti, ovvero semplici o complessi, o del relativo indice glicemico. Infatti, quantità sovrapponibili di zuccheri semplici o complessi hanno dimostrato di avere gli stessi effetti sulla glicemia post-prandiale.

Come funziona il calcolo dei carboidrati nel diabete

L'approccio dietetico tradizionale nel diabete prevede rigidi schemi, con computo della percentuale di glicidi da considerare insieme al totale delle calorie giornaliere ed al frazionamento dei pasti. Tale approccio è sicuramente fondamentale ma, nell'intensificazione della terapia insulinica, male si adegua alle abitudini di vita del paziente affetto da diabete e soprattutto, nel bilancio di contrattazione necessario per raggiungere gli obiettivi comuni, viene mal accettata dal paziente per le pesanti interferenze con lo stile di vita.

D'altro canto la terapia insulinica multidose e la somministrazione sottocutanea continua mediante microinfusori, che sono le opzioni terapeutiche d'elezione quando si voglia stabilizzare il controllo glicemico attraverso un trattamento intensivo, sono sicuramente operazioni più complesse rispetto alle normali iniezioni sottocutanee post-prandiali; inoltre questo approccio richiede anche un aumento dei controlli glicemici giornalieri. Tuttavia, la letteratura più recente documenta come, soprattutto nei pazienti in terapia con microinfusori e somministrazioni multiple, ciò non sia più vero; questi soggetti infatti, suppliscono all'aumentato numero di iniezioni e controlli glicemici giornalieri ed alla dipendenza di un "device" esterno con un importante aumento della flessibilità nello stile di vita e conseguente possibile migliore qualità di vita.

La flessibilità nello stile di vita è molto condizionato dalla libertà nella scelte dietetiche del paziente in trattamento intensivo. La possibilità di liberalizzare completamente la dieta del paziente diabetico è sempre stata professata ma, in verità, poco praticata. Sono pochi i pazienti in grado di modificare con sicurezza la dose d'insulina in funzione di ciò che intendono introdurre con l'alimentazione. L'atteggiamento più frequente dei pazienti è quello di utilizzare liste di scambio per la modifica della dieta o supplementazioni insuliniche valutate spesso empiricamente, con un elevato rischio di iper o di ipoglicemie. Molto spesso tendono a modificare completamente la normale dieta, implementando quali-quantitativamente i pasti, senza alcuna modifica della terapia insulinica e senza alcun successivo controllo glicemico.

Il calcolo dei carboidrati si basa sulla constatazione che l'aumento della glicemia post-prandiale, dopo un pasto misto, è fondamentalmente dovuto al quantitativo di carboidrati nel cibo introdotto e che il fabbisogno insulinico preprandiale è proporzionale al contenuto di CHO del pasto stesso.

Il CHO counting consiste nell'educare il paziente alla conoscenza del contenuto di carboidrati dei cibi più comunemente utilizzati, alla stima del peso della razione di cibo che si desidera introdurre ed al calcolo dell'adeguato bolo insulinico pre-pasto secondo il rapporto Insulina/Carboidrati calcolato su base individuale.Il calcolo dei carboidrati: la praticaRispetto ad un programma dietetico tradizionale per la gestione del diabete basato su liste di scambio o equivalenti il calcolo dei carboidrati è più flessibile, preciso, facile da trasmettere e verosimilmente consente di ottenere un miglior controllo metabolico anche se prevede un training di formazione del paziente differenziato per livelli di apprendimento, inoltre è necessaria una interazione tra dietista, medico diabetologo e infermiere professionale nel verificare le abilità nella gestione del rapporto Insulina/Carboidrati. In ogni caso però questo metodo permette di rispettare il livello individuale del bilancio fame/sazietà che a volte in un'alimentazione più controllata può subire modifiche non accettabili nel tempo. Affinché la terapia insulinica sia efficace è necessario realizzare un programma educativo basato non solo sul CHO counting, ma anche sullo sviluppo di algoritmi specifici di aggiustamento della dose insulinica a compensazione di eventuali episodi iper o ipoglicemici.

L'esperienza clinica insegna come sia relativamente semplice trattare episodi ipoglicemici attraverso l'assunzione di zuccheri semplici e come sia invece particolarmente difficile il trasmettere al paziente e ai suoi familiari come normalizzare con adeguati supplementi insulinici elevati valori glicemici. In molti pazienti persiste la convinzione che la correzione della terapia insulinica, anche se transitoria, debba essere affrontata esclusivamente dal medico diabetologo.

L'utilizzo di algoritmi per la valutazione di una eventuale supplementazione insulinica vengono valutati attraverso il Factor of Insulin Sensitivity. Tale fattore permette di stimare di quanto una unità di insulina regolare modificherà la glicemia. Può essere ottenuto con una prova in vivo, ovvero con la somministrazione in condizioni di digiuno e con glicemia superiore al 180 mg/dl, di una unità di insulina e l'osservazione; due ore dopo, di quanto la glicemia si sia modificata; il risultato deve essere successivamente confermato da una nuova prova.

Il Gruppo Italiano di Studio per l'Educazione sul Diabete (GISED) ha promosso l'introduzione di questa metodica anche in Italia nell'ambito del team-work per la terapia intensiva del diabete di tipo I. In alcuni centri di diabetologia sono state utilizzate liste di scambio di alimenti a prevalente contenuto glucidico. Gli oltre 80 alimenti, dal piatto di pasta alla nutella, sono stati raggruppati in 18 categorie. Ogni categoria è stata identificata solo per contenuto in CHO per cento grammi, omettendo volontariamente l'apporto calorico e la distinzione fra zuccheri semplici e complessi. L'apprendimento da parte dei pazienti, se ben motivati e selezionati, è molto rapido, in funzione del fatto che oltre il 90% dei cibi introdotti ricorrono più volte nella stessa settimana e di settimana in settimana. La stima della dose di alimento introdotta, viene fatta tramite la pesate a crudo oppure attraverso l'uso delle "unità di misura casalinghe" (il cucchiaio, il bicchiere, il piatto al bordo inferiore…). I pazienti una volta addestrati alla stima del quantitativo di CHO introdotti con il pasto, sono stati avviati alla valutazione del dosaggio insulinico preprandiale, secondo algoritmi che partendo da un rapporto di 1 Unità di insulina per 15 gr di CHO, era progressivamente ritarato fino all'identificazione del corretto rapporto Insulina/Carboidrati individuale.

Questo modello applicativo del "CHO counting" nasce dall'adattamento dei dati Statunitensi e Canadesi presenti in letteratura alla realtà italiana.

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