Legamenti del ginocchio: lesioni e traumi

Il ginocchio è una delle articolazioni più colpite da infortuni e spesso questi riguardano i legamenti.

Vediamo allora cosa sono i legamenti del ginocchio e quali sono le lesioni che li colpiscono più di frequente.

Anatomia dei legamenti

I legamenti sono dei cordoni fibrosi all'interno dell'articolazione del ginocchio e sono quattro, due crociati e due collaterali. Legamento crociato anteriore (LCA): in visione anteriore a ginocchio flesso si inserisce sulla superficie prespinale della tibia e si dirige obliquamente, verso l'alto e in fuori, verso il condilo femorale esterno.

Legamento crociato posteriore (LCP): si estende dalla faccia laterale del condilo mediale del femore all'area intercondiloidea posteriore della tibia. È molto più robusto rispetto al LCA.

Legamento collaterale mediale (LCM): si estende dal condilo mediale del femore al condilo mediale della tibia.

Legamento collaterale laterale (LCL): va dal condilo laterale del femore alla superficie laterale della testa della tibia.

La disposizione dei fasci di fibre che costituiscono i legamenti crociati è tale per cui in ogni posizione del ginocchio alcuni di essi saranno in tensione; in estensione risulta maggiormente teso il LCA mentre in flessione viene teso il LCP.

I legamenti crociati sono avvolti da guaine in continuità con la membrana sinoviale; questa caratteristica può portare ad errori diagnostici in quanto alla RMN potrebbe essere visualizzata la guaina rimasta integra senza scorgere il legamento al suo interno eventualmente leso.

Funzione dei legamenti del ginocchio

 

 

 

Il legamento crociato anteriore (LCA) è lo stabilizzatore statico del ginocchio, opponendosi ai movimenti di dislocazione anteriore del ginocchio, all'iperestensione e alla rotazione interna.

Il legamento crociato posteriore (LCP) è responsabile dello scivolamento dei condili verso l’indietro durante l'estensione.

Ha un ruolo importante nella flessione del ginocchio, durante la quale l'area di contatto tra i condili e il piatto tibiale si sposta anteriormente.

Ha anche un ruolo secondario nel stabilizzare i movimenti in varo-valgo e determina un effetto meccanico positivo sul quadricipite.

I due legamenti collaterali (LCL e LCM) partecipano al controllo dei movimenti di rotazione e stabilità mediale e laterale del ginocchio, impedendo i movimenti in varo e valgo.

Lesioni dei legamenti

Sono lesioni post-traumatiche conseguenza di un trauma distorsivo del ginocchio.

Sono frequenti soprattutto negli sportivi che praticano sport come il calcio, la pallavolo, lo sci, la pallacanestro, la ginnastica, il rugby e colpiscono di più il sesso maschile, di età compresa tra i 16 e i 30 anni.

È importante il rapporto tra forza e tipo di lesione, direzione ed intensità della sollecitazione, se l’evento colpisce quando il muscolo è rilassato o in tensione.

Insieme alle lesioni dei legamenti può associarsi un versamento articolare. Si viene così a formare o l’emartro (raccolta di sangue nel ginocchio) che solitamente avviene rapidamente, o l'idrarto (raccolta di liquido sinoviale), quando la tumefazione si ha a distanza di tempo per una sinovite reattiva.

La presenza di un emartro deve sempre far sospettare la presenza di una lesione legamentosa ma la sua assenza non autorizza ad escluderla.

I versamenti ovviamente vanno evacuati, mediante aspirazione con siringa (artrocentesi evacuativa).

Nel caso di lesione legamentosa semplice va sempre fatta l'immobilizzazione dell'articolazione, la compressione tramite bendaggio e l'applicazione della borsa del ghiaccio nelle prime ore dopo il trauma. Se permane dolore sono utili i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei).

Importante è il riposo e l'astensione dall’attività sportiva fino alla cessazione della sintomatologia.

Vediamo ora nel dettaglio le lesioni dei quattro legamenti, con i rispettivi sintomi, la diagnosi e la terapia.

Lesione del legamento collaterale mediale

Legamenti del ginocchio

È prodotta da distorsioni del ginocchio con deviazione in valgismo e in rotazione esterna.

La lesione può essere parziale o completa.

Clinicamente può essere evidente una tumefazione (gonfiore) a carico del compartimento interno del ginocchio, con un'abnorme mobilità molto dolorosa sollecitando in valgo il ginocchio (test abduzione) e se la lesione è completa si associa anche instabilità dell'articolazione.

Il trattamento per queste lesioni è conservativo, si immobilizza il ginocchio in flessione a 25° con la stecca gessata per circa 10-25 giorni, a seconda della gravità della lesione. Il legamento collaterale mediale è ben vascolarizzato e quindi è in grado di rigenerarsi spontaneamente purché rimanga in scarico per un tempo sufficiente.

 

 

La terapia è chirurgica solo se c'è un distacco delle inserzioni ossee.

Tra le complicanze abbiamo la malattia di Pellegrini-Stieda, consiste in una infiammazione cronica a livello dell’inserzione femorale del legamento, con calcificazioni visibili alla RX.

Lesione del collaterale laterale

Sono lesioni più rare, prodotte da un trauma in varismo e rotazione interna del ginocchio.

Clinicamente si osserva lassità (abnorme mobilità) nelle deviazioni in varo del ginocchio (test dell'adduzione).

Trattamento è simile a quello per le lesioni del legamento collaterale mediale.

Una possibile complicanza è la paralisi transitoria del nervo sciatico popliteo esterno, che corre sotto la testa del perone.

Lesione del crociato anteriore

Si riscontra con discreta frequenza nello sportivo (soprattutto in sport come il tennis, il calcio, lo sci e il rugby) ed è dovuta a movimenti di torsione sull'asse verticale con dislocazione anteriore del ginocchio.

La lesione si associa spesso alla rottura del collaterale mediale e può coinvolgere anche la spina tibiale tra i condili, dove si inserisce. Solitamente si avverte un crack nel momento della rottura.

Clinicamente si presenta con dolore, gonfiore, emartro (sangue nel ginocchio che deve essere aspirato), impotenza funzionale, termotatto (rilevazione di un aumento di temperatura nella zona del ginocchio) positivo.

Nella fase acuta della lesione non è sempre possibile valutarne l'entità, quindi spesso si preferisce rivedere il paziente dopo qualche giorno, durante i quali il sarà stato con la gamba in scarico, a riposo e con ginocchio immobilizzato a 25° di flessione. A differenza dei legamenti collaterali e del crociato posteriore il LCA non è vascolarizzato e quindi una volta lesionato non si rigenera, ma al contrario degenera, dunque una volta cessata la tumefazione e l'infiammazione dovuta al trauma si può tornare a camminarre e a muovere il ginocchio.

Per la diagnosi, importantissimo è l'esame obiettivo, quindi la visita dell'ortopedico. Un paziente con la lesione del LCA avrà un test di Lachman positivo (è una manovra che mette in evidenza il danno al legamento in quanto la tibia scivola anche oltre un centimetro in avanti oltre il femore, cosa che invece non dovrebbe accadere), ma saranno positivi anche i test di Jerk e del cassetto anteriore.

La RMN (anche la TC ma con meno precisione) evidenzia la rottura dell'LCA e pone quindi la diagnosi.

La terapia per la rottura del legamento crociato anteriore è solitamente chirurgica nei pazienti sotto i 40 anni e in quelli che svolgono attività fisica. Si effettua in artroscopia una ricostruzione del legamento leso mediante l'uso di alcuni tendini del paziente come il rotuleo (tecnica di Kenneth - Jones ), ma anche il semitendinoso o il gracile che vengono prelevati e inseriti al posto del crociato anteriore.

L'artroscopia è molto utile in questi casi in quanto permette di non essere invasivi, di non esporre il paziente ad un elevato rischio di infezioni e quindi si ha un recupero funzionale più rapido.

Dopo l'operazione, il ginocchio viene mobilizzato già il giorno successivo ed entro circa 2 settimane si ripristina l'arco articolare e il paziente può camminare, prima con stampelle e poi senza.

Dopo 1 mese dall'intervento il paziente può nuotare e andare in bicicletta, mentre un atleta può riprendere l'attività agonistica dopo 6-9 mesi.

Le controindicazioni all'artroscopia sono le infezioni cutanee e le ferite cutanee non cicatrizzate.

Lesione del crociato posteriore

È più rara rispetto a quella del LCA (rapporto 1:25) ed è tipico dei motociclisti, dei calciatori e giocatori di football. Deriva da un trauma antero-posteriore.

I sintomi sono sovrapponibili a quelli della lesione dell'LCA, mentre la diagnosi è più difficile.

La manovra ortopedica che evidenzia la lesione del legamento crociato posteriore si effettua con il ginocchio flesso a 60-90°, la tibia viene spinta posteriormente ed essa scivola indietro fino a sublussarsi (manovra del cassetto posteriore).

La RMN è molto utile nei casi di più difficile diagnosi.

La terapia è chirurgica in artroscopia, ma viene riservata solitamente agli atleti di alto livello perché la stabilità del ginocchio è garantita soprattutto dall'LCA.

Inoltre richiede un notevole impegno nella riabilitazione e considerando il fatto che i risultati della ricostruzione non sono così eccellenti come quelli che si riescono a raggiungere ricostruendo il LCA, si opera solo in casi molto selezionati.

 

 

 

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