Colera

Il colera è una enterite acuta causata dal Vibrio Cholerae, endemica in Asia ed epidemica in Europa (l'ultima pandemia risale al 1961).

Vie di trasmissione

L'infezione del colera si trasmette per via orofecale attraverso l'acqua ed i cibi contaminati o per contatto diretto con il materiale fecale infetto. In particolare la trasmissione avviene tramite i frutti di mare mangiati crudi.

Il periodo di incubazione è di 2-3 giorni e la carica batterica necessaria perché si manifesti l'infezione è di circa 10⁹ vibrioni.

Patogenesi

Il Vibrio Cholerae è un vibrione, un batterio Gram negativo a forma di virgola, mobile grazie ad un unico flagello polare. Non produce spore e non è capsulato.

Il Vibrio Cholerae, prediligendo l'ambiente alcalino, è sensibile al pH gastrico. Per questo motivo è necessaria un'alta concentrazione di vibrioni (più di 10⁹) affinché possano superare la barriera gastrica e raggiungere quindi l'intestino tenue (gli individui con acloridria sono maggiormente suscettibili).

I vibrioni si moltiplicano sulla superficie della mucosa intestinale dell'ileo (talvolta anche del colon) senza penetrare nell'epitelio, non sono cioè invasivi.

L'azione patogena viene svolta esclusivamente da una enterotossina, la tossina colerica,costituita da una subunità A e 5 subunità B che la circondano come una corona. Le subunità B si legano ai recettori presenti sulla superficie degli enterociti (cellule che formano la parete dell'intestino) permettendo alla subunità A di penetrare nel citosol.

Questa subunità A attiva l'adenilato ciclasi innalzando i livelli intracellulari di cAMP determinando così una ipersecrezione di elettroliti (sodio, potassio, bicarbonato, cloro) da parte degli enterociti.

Questi elettroliti provocano, per richiamo osmotico, l'afflusso nel tubo digerente di un gran volume d'acqua che nei casi più gravi può anche raggiungere i 14 litri al giorno con più di 10 scariche diarroiche ogni ora (diarrea secretiva). Si può addirittura arrivare alla morte per arresto cardiocircolatorio a causa di una profusa perdita del potassio (K+).

Non essendo il batterio invasivo, non provoca necrosi dell'epitelio intestinale, ma solo alterazioni minime e superficiali, rappresentate da un lieve infiltrato infiammatorio della lamina propria e piccole lesioni all'apice dei villi intestinali.

Sintomi

Dal punto di vista clinico, il colera si presenta in maniera brusca, con numerose scariche diarroiche (anche 50-100 al giorno), non precedute né accompagnate da febbre o dolori addominali ma solamente da vomito (ricco di batteri).

Le feci si presentano acquose e biancastre e possono contenere fiocchi di muco assumendo l'aspetto caratteristico ad ''acqua di riso'', ed hanno peraltro un odore dolciastro contrariamente a quanto si potrebbe immaginare.

Le feci sono praticamente isotoniche con il plasma, infatti le concentrazioni del sodio (Na+) e del cloro (Cl-) sono uguali a quelle del plasma (130 mEq/l e 95 mEq/l rispettivamente); mentre le concentrazioni di bicarbonato (HCO3-) e del potassio (K+) nelle feci sono rispettivamente doppie e quadruple rispetto a quelle del plasma, motivo per cui la diarrea può portare ad acidosi e spasmi muscolari.

La diarrea profusa provoca disidratazione, con conseguente comparsa di tachicardia, ipotensione con polso debolissimo, marcata emoconcentrazione, acidosi, oliguria (urine scarse), sudorazione algida e vischiosa, occhi infossati, guance scavate.

Il sistema sensorio è integro tranne che nelle fasi che precedono la morte, che sopravviene nel 60% dei pazienti non trattati per shock ipovolemico.

Questa infezione, se il paziente viene mantenuto in vita, si autolimita perché i batteri dopo un po' smettono di replicarsi e la tossina colerica non si lega più alle cellule intestinali.

La gravità dell'infezione sta nella grandissima difficoltà di reintegrare i liquidi e gli elettroliti persi dall'organismo in maniera rapida.

Diagnosi

Il Vibrio Cholerae è isolabile senza difficoltà dalle feci e dal vomito dei pazienti: l'esame colturale si effettua su materiale preso da vomito o feci, coltivandolo su terreno TCBS (tiosolfato, citrato, bile, saccarosio), terreno verde in cui colonie di vibrioni appariranno gialle e fermenteranno il glucosio.

Inoltre si può effettuare anche una identificazione biochimica e l'agglutinazione con sieri anti sierotipo O1 e O139.

Terapia

È imperativo innanzitutto reidratare il paziente, ma non con soluzione fisiologica semplice, poiché questa provoca sovraccarico del cuore sinistro ed edema polmonare.

Si usa quindi una soluzione sostitutiva bilanciata composta da: 5 g di NaCl (cloruro di sodio), 4 g di NaHCO3 (bicarbonato di sodio), 1 g KCl (cloruro di potassio) in 1 litro di acqua (soluzione 5-4-1).

Poiché non è compromessa la capacità di assorbimento dell'intestino, è stato definitivamente provato che la soluzione si può dare per bocca, tuttavia se è presente vomito profuso (o se il paziente è parzialmente incosciente) si procede all'infusione endovenosa.

La velocità d'infusione viene regolata in base a:

1.peso del paziente;

2.peso specifico del plasma.

Per la terapia di mantenimento si calcolano tutte le perdite del paziente e si reinfondono liquidi per mantenere stabile il volume plasmatico.

Gli antibiotici non servono a curare questa infezione, ma sono utili per abbassare la carica vibrionica in maniera più rapida: i più efficaci sono le tetracicline, i cloramfenicoli e i fluorochinoloni (ciprofloxacina).

Ricordiamo che l'unica terapia fondamentale è il mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico nel paziente.

Va sottolineato il fatto che il paziente deve essere messo in isolamento e il colera è un'infezione che prevede la denuncia all'ASL di competenza territoriale, così come altre malattie infettive (AIDS, epatite, morbillo, ecc…).

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