Cytomegalovirus

Il Cytomegalovirus (CMV) è uno dei virus di importanza fondamentale, perché, pur essendo un virus ubiquitario che infetta la maggior parte degli individui in maniera asintomatica, può causare grossi danni nei pazienti immunodepressi.

Il Cytomegalovirus è un virus facente parte della famiglia degli Herpesvirus, categoria beta.

Ha un DNA formato da due catene, con replicazione che avviene in 3 fasi successive: la fase alfa (precocissima) produce proteine alfa che attivano i geni beta (fase precoce). Essi producono la DNA polimerasi e proteine che attivano i geni gamma (fase tardiva) e codificano per proteine strutturali.

Vie di trasmissione

La trasmissione è molto frequente e comune poiché questo virus si trova un po' ovunque.

La prima via di trasmissione è quella prenatale attraverso la placenta materna. Il Cytomegalovirus è infatti uno tra i più importanti patogeni in gravidanza. La maggior parte delle gravi malformazioni osservate alla nascita sono dovute proprio al CMV.

Più frequentemente l'infezione avviene in periodo perinatale o nei primi anni di vita, sia attraverso le secrezioni cervicali al momento della nascita, che attraverso l'allattamento e in generale a contatto con tutte le secrezioni infette, come la saliva e le lacrime.

L'infezione in età adulta è principalmente venerea, quindi per via sessuale tramite contatto con sperma, secrezioni cervicali o saliva infetta, oppure può anche verificarsi in seguito a trasfusioni di sangue infetto.

L'80% della popolazione è infetta da CMV tuttavia l'infezione primaria è solitamente asintomatica, anche se il virus rimane latente e può dare problemi in caso di immunodepressione del soggetto infetto.

Nei casi in cui l'infezione primaria da CMV sia sintomatica, questa si riconduce ad una sindrome simil-mononucleosica, con febbre, astenia (stanchezza, debolezza), faringite e linfocitosi (aumento marcato dei linfociti nel sangue) per attivazione dei linfociti T citotossici.

Come già detto in precedenza, una volta che il virus infetta il soggetto va in latenza a livello delle cellule endoteliali, delle ghiandole salivari, nel polmone, nell'intestino e nel rene, dove si replica e viene eliminato con le urine.

Patologie

Le patologie causate dall'infezione del Cytomegalovirus dipendono dall'età del paziente al momento dell'infezione.

Infezione prenatale. Se l'infezione da CMV avviene durante la gravidanza, il bambino alla nascita presenta la malattia citomegalica, caratterizzata da letargia, ARDS (sindrome da distress acuto respiratorio), convulsioni, poi compare ittero, epatosplenomegalia, rash petecchiale, e coinvolgimento multisistemico. Le sequele dell'infezione sono rappresentate da microcefalia (encefalo più piccolo del normale) e corioretinite.

Infezione perinatale. Il rischio di infezione durante il parto e nel post-partum (durante l'allattamento) è del 57%. L'infezione in genere decorre asintomatica, ma può manifestarsi con sindrome simil-mononucleosica e si possono avere sequele subdole come ipoacusia (calo dell'udito) fino alla perdita dell'udito e ritardo mentale.

Infezione nell'ospite immunocompetenti. L'infezione in genere decorre asintomatica, ma può manifestarsi anche con malattia febbrile pura, sindrome simil-mononucleosica, leucopenia (diminuzione dei globuli bianchi nel sangue), trombocitopenia o linfocitosi atipica.

In altri casi si può avere un'alterata funzionalità epatica che può portare all'epatite. Il CMV infatti è considerato un virus epatitico minore, capace cioè di dare epatite per distruzione degli epatociti  ed aumento in circolo degli enzimi prodotti da essi. Rispetto alle epatiti causate dai virus epatitici maggiori (virus epatite B e C), la distruzione delle cellule epatiche è minore così come l'incremento degli enzimi (transaminasi).

In alcuni casi, può anche comparire anemia emolitica, sindrome di Guillain-Barrè e miocardite.

Infezione nell'immunodepresso. Le condizioni di rischio per l'infezione da CMV nei pazienti immunodepressi sono soprattutto i trapianti di organo, le emolinfopatie, l'AIDS e l'immunodepressione data dai trattamenti farmacologici.

Le espressioni cliniche dell'infezione da CMV nell'immunodepresso sono diverse:

• polmonite interstiziale, la manifestazione più tipica e può avere un andamento acuto, evolvendo verso l'ARDS con insufficienza renale acuta (IRA) oppure un andamento lento e progressivo nei pazienti con AIDS;
• corioretinite emorragica (evolve verso la cecità);
• epatite, in genere senza manifestazione itterica;
• rinite emorragica (frequente nei pazienti con AIDS);
• interessamento gastroenterico ulcerativo (in particolare esofagite e stomatite);
• meningoencefaliti, radicolomieliti, mieliti ascendenti.

Diagnosi

La diagnosi di infezione da CMV è molto importante soprattutto per i pazienti immunodepressi, proprio per le serie complicazioni cui può portare.

È impossibile, su base esclusivamente clinica, diagnosticare un'infezione da CMV. Questa necessita quindi di una conferma laboratoristica.

L'isolamento del virus avviene su colture di fibroblasti umani, dove il virus determina la formazione di grandi inclusioni nucleari e citoplasmatiche. Questa metodica richiede tempi molto lunghi (circa 4 settimane) per questo motivo vengono usate metodiche di isolamento rapide, come la suricerca di antigeni immediati-precoci sui polimorfonucleati circolanti nel sangue oppure la ricerca di antigeni precoci-immediati su colture (24-48 ore).

Inoltre può essere fatta la ricerca di IgM specifiche, utile per la diagnosi delle infezioni primarie.

Poiché la presenza di antigeni del CMV è positiva prima delle manifestazioni cliniche nei pazienti con AIDS è utile il monitoraggio della viremia ogni settimana perché questa, precedendo la manifestazione clinica, permette di fare una terapia preventiva.

Anche nei pazienti immunodepressi è utile una profilassi post-esposizionale in tutto il periodo in cui è presente immunodepressione.

Terapia

Nei pazienti immunocompetenti non è necessaria, mentre è molto utile nel paziente immunodepresso e nelle infezioni congenite.

Solitamente si avvale di farmaci antivirali come il Ganciclovir,a dosi di 5 mg/Kg per 2 volte al giorno endovena per 21 giorni,  quindi 5 mg/Kg/die endovena di mantenimento. Questo farmaco risulta essere sconsigliato nei trapiantati di midollo perché tossico per quest'organo.

Si utilizza anche il Foscarnet,a dosi di60 mg/Kg per 3 volte al giorno per 21 giorni, per poi passare a 60 mg/Kg/die endovena come dose di mantenimento. Meno tossico per il midollo osseo ma più tossico per il rene.

L'immunoprofilassi passiva con immunoglobuline anti-CMV è utile nel ridurre il rischio di infezione primaria.

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