Gestosi

La gestosi, detta anche pre-eclampsia, è una patologia che riguarda il periodo della gravidanza. L'epoca di insorgenza è in genere tardiva (dalla 24esima settimana in poi, ma sono segnalati rari casi di gestosi precoce), avendo la sua massima espressione nel terzo trimestre o anche a poche settimane dal parto. È una delle principali cause di parto pretermine.

Classificazione e definizione

Attualmente, quando si parla di ipertensione in gravidanza, possiamo intendere sostanzialmente quattro situazioni:

1. ipertensione cronica
2. pre-eclampsia/eclampsia
3. pre-eclampsia sovrapposta a ipertensione cronica
4. ipertensione gestazionale

1. Ipertensione cronica. Si intende una situazione in cui è presente un'ipertensione diagnosticata prima della gravidanza o prima della 20esima settimana di epoca gestazionale.

L'ipertensione cronica si definisce grave se i valori di pressione sistolica (PAS) superano i 160mmHg e/o i valori di pressione diastolica (PAD) superano i 110 mmHg e/o:

• sono aumentate le dimensioni cardiache;
• sono presenti segni elettrocardiografici (ECG) di ischemia,
• è presente una sclerosi arteriolare o un'emorragia;
• c'è diminuzione della funzione renale;
• ci sono sintomi soggettivi come cefalea o cardiopalmo.

2. Pre-eclampsia. Si deve riscontrare ipertensione (PAS≥ 140 o PAD≥ 110) associata a proteinuria significativa (≥ 300 mg/urine 24 ore), dopo la 20esima settimana di epoca gestazionale, in donne precedentemente normotese e non proteinuriche.

La pre-eclampsia è definita grave quando è presente almeno uno dei seguenti segni o sintomi:

• PAS≥ 160 e/o PAD≥ 110 in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza e a riposo;
• Proteinuria maggiore di 5g/24 ore;
• presente oliguria ovvero una diuresi inferiore ai 500 ml/24 ore;
• se compaiono disturbi visivi (scotomi, visione offuscata..);
• se compaiono alterazioni neurologiche (cefalea intensa, segni di lato, parestesie, confusione mentale);
• edema polmonare e/o cianosi;
• dolore in epigastrio e/o dolore all'ipocondrio destro;
• aumento degli enzimi epatici;
• diminuzione delle piastrine al di sotto delle 100.000;
• presenza di ritardo di crescita fetale, oggi identificato con la sigla FGR.

3. Ipertensione cronica con pre-eclampsia sovrapposta. Se ne parla quando in donne con ipertensione cronica compare proteinuria significativa dopo la 20esima settimana di epoca gestazionale, o in caso di donne con ipertensione cronica e proteinuria (ipertensione su base nefropatica) presentanti un aumento improvviso della proteinuria o della pressione prima ben controllata.

4. Ipertensione gestazionale. Definita come ipertensione isolata che compare per la prima volta dopo la 20esima settimana, a differenza della pre-eclampsia non si riscontra proteinuria e scompare dopo il parto.e

Epidemiologia

In linea di massima, i dati della letteratura mondiale riportano un'incidenza variabile:

• 1-5% di tutte le gravidanze per l'ipertensione cronica
• 2-7% di tutte le gravidanze per la pre-eclampsia
• 6-17% di tutte le gravidanze per l'ipertensione gestazionale.

Si continua a parlare tanto di ipertensione gestazionale e, in particolare, di pre-eclampsia perché rimane una delle principali cause di morbilità e di mortalità materna e fetale.

Nel mondo muoiono circa 40.000 donne ogni anno per la pre-eclampsia o l'eclampsia, in particolare nei paesi in via di sviluppo.

Sintomi e gestione clinica della gestosi

Se viene riscontrata un'ipertensione in gravidanza si deve valutare se si tratti di una semplice ipertensione o di una pre-eclampsia.

1. Se si pensa ad un'ipertensione cronica bisogna innanzitutto valutare se sia lieve o grave e se essenziale o secondaria.

Per quanto riguarda i rischi materni, possiamo avere un peggioramento dell'ipertensione e un danno d'organo come l'insufficienza renale o un'ipertrofia del ventricolo sinistro. Poi ci sono dei rischi fetali come il parto pretermine e la morte in utero.

In tutti questi casi di ipertensione cronica, bisogna temere la sovrapposizione della pre-eclampsia, più probabile in caso di ipertensione cronica grave: quasi una donna su due sviluppa una pre-eclampsia sovrapposta e la metà di queste donne la sviluppa prima delle 28 settimane.

La donna deve quindi essere sottoposta a frequenti misurazioni della pressione, del peso corporeo e bisogna identificare precocemente segni e sintomi che possono far pensare al sovrapporsi di una pre-eclampsia: disturbi visivi, disturbi neurologici, oliguria, segni di edema polmonare, dolore all'epigastrio e all'ipocondrio destro.

In caso di ipertensione borderline è utile un monitoraggio pressorio Holter.

Per quanto riguarda gli esami laboratoristici si effettua solitamente un emocromo, la proteinuria/24 h e la creatininemia e, se l'ipertensione cronica è grave, si aggiungono la coagulazione, la bilirubina e gli enzimi epatici.

Per quanto riguarda il bambino si ritiene necessario:

• ecografia per valutare la crescita fetale e il volume di liquido amniotico;
• doppler delle arterie uterine a 20-24 settimane;
• se ci sono segni di ritardo di crescita intrauterina, può essere utile fare l'ecodoppler dell’arteria ombelicale, dell'arteria cerebrale media o del dotto venoso.

Se l'ipertensione cronica è lieve, il trattamento non è indicato e si segue solo la gravidanza; mentre se l'ipertensione cronica è grave il trattamento è indicato.

Si possono usare nifedipina retard e metildopa; sono controindicati gli ACE-inibitori  e gli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II perché teratogeni, in quanto possono causare ipoplasia o aplasia glomerulare e polmonare. Non sono indicati i diuretici perché diminuiscono ulteriormente il volume ematico e possono diminuire la quantità di sangue che arriva al feto; i β-bloccanti devono essere usati solo in casi selezionati.

Se la pressione non è più controllabile con i farmaci e ci sono segni di sofferenza fetale, bisogna espletare il parto e dopo è necessario monitorare la donna ancora per 48-72 h.

2. Se si pensa alla pre-eclampsia si deve classificare in lieve o grave.

Se lieve, sarà necessaria una valutazione materna e fetale in ospedale o in un'unità dedicata al problema.

Per la valutazione clinica, si effettuano le stesse ricerche svolte per l'ipertensione cronica; dal punto di vista degli esami laboratoristici si effettuano emocromo con conta piastrinica, proteinuria delle 24 h, creatininemia e valutazione degli enzimi epatici. E' indicato indurre il parto quando la gravidanza ha ormai raggiunto le 37 settimane o se le condizioni materne e fetali stanno peggiorando.

Se la pre-eclampsia è grave, è necessaria l'ospedalizzazione, per stabilizzare le condizioni materne e, se si è sotto le 34 settimane di gestazione, si rende necessaria la profilassi corticosteroidea con betametasone.

Sarà quindi necessario accelerare il timing del parto:

• se si è prima delle 24 settimane, c'è la necessità di partorire celermente solitamente entro 1-2 settimane;
• se si è al di sopra delle 32 settimane si effettua il parto;
• la fascia critica è tra le 24 e le 32 settimane per ciò che riguarda la sopravvivenza del feto. Bisogna valutare in modo approfondito le condizioni materne e quelle fetali.

Per quanto riguarda i controlli materni, vanno fatte visite con frequenza molto ravvicinata: si effettuano

valutazioni frequenti della pressione e della diuresi, facendo anche attenzione alla comparsa di segni e sintomi come cefalea e disturbi visivi che implicano la complicanza in eclampsia. Per quanto riguarda gli esami laboratoristici bisogna valutare ogni 3-4 giorni la proteinuria delle 24 ore, la creatininemia, l'emocromo e valutazione degli enzimi epatici.

Per il monitoraggio fetale è sempre necessaria un'ecografia per valutare la crescita fetale e il volume di liquido e, nel caso di alterazioni della crescita fetale, doppler sulle arterie ombelicali e sull'arteria cerebrale media.

3. Se si pensa ad un'ipertensione gestazionale è necessario ospedalizzare la paziente e valutare bene le condizioni materne e fetali. Se sono favorevoli allora si possono programmare dei controlli ambulatoriali, fare un eventuale trattamento antiipertensivo e una profilassi corticosteroidea, se si è prima delle 34 settimane di epoca gestazionale.

Se, invece, si ha un aumento dell'ipertensione, la comparsa di proteinuria, alterazioni degli esami di laboratorio o alterazioni della crescita fetale allora è indicato un monitoraggio intensivo delle condizioni materne e fetali, un eventuale trattamento antiipertensivo e profilassi corticosteroidea se ci troviamo prima delle 34 settimane.

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