Rabbia

La rabbia è una malattia acuta virale del sistema nervoso centrale (SNC) che si trasmette agli esseri umani da animali infetti. Dopo una fase prodromica, la rabbia si manifesta nella maggior parte dei casi come un'encefalite, o meno frequentemente in forma paralitica, e quindi progredisce verso il coma e la morte.

L'agente eziologico che causa la malattia è il virus della rabbia, il quale è un membro del genere Lyssavirus della famiglia dei Rhabdoviridae. Ciascun serbatoio animale ospita una o più varianti del virus rabbico che possono essere distinte sequenziando il gene del virus.

Epidemiologia

La rabbia è una zoonosi (malattia infettiva trasmessa da animali all'uomo), trasmessa agli esseri umani attraverso il morso di un animale con la rabbia. Il virus della rabbia può infettare la maggior parte degli animali ed è diffuso in tutto il mondo.

Storicamente, i cani erano il principale serbatoio e vettore per la rabbia e rimangono la principale fonte di trasmissione all'uomo in Asia e Africa.

Si stima sia responsabile di 55000 morti umane l'anno, soprattutto in Africa e Asia. I programmi di vaccinazione hanno essenzialmente eliminato i serbatoi di rabbia nei cani in Nord America ed Europa e hanno scoperto serbatoi precedentemente ignoti in specie selvatiche.

Negli Stati Uniti dal 2006 sono stati identificati circa 6900 casi di rabbia e solo l'8% di questi è stato riscontrato in animali domestici (318 gatti, 82 bovini e 79 cani). In pratica tutte le infezioni di animali domestici sono state conseguenti a una "contaminazione" da serbatoi selvatici. Negli USA il virus rabbico è endemico fra pipistrelli, procioni e volpi.

Patogenesi

Il periodo d'incubazione della rabbia (l'intervallo fra l'esposizione al virus e l'insorgenza dei segni e sintomi) è di solito di 1-3 mesi, ma in rari casi può essere breve fino a 2 settimane o superiore a un anno. Durante la maggior parte del periodo d'incubazione, si ritiene che il virus rabbico sia presente vicino al sito d'inoculazione, soprattutto nelle cellule del muscolo. Fondamentale è, in questo periodo, la somministrazione della profilassi postesposizione per la rabbia.

Se non s'interviene in questa fase, il virus migra nei nervi periferici sia sensitivi che motori; questo legame avviene attraverso i recettori nicotinici per l'acetilcolina. Dopo l'ingresso nei nervi, il virus si diffonde alla velocità di 100-400 mm/die verso il midollo spinale o il tronco encefalico.

Dopo che si è stabilita l'infezione del SNC avviene una diffusione verso la periferia lungo i nervi periferici e altri tessuti, comprese le ghiandole salivari, il fegato, i muscoli, la cute, le ghiandole surrenali e il cuore.

La replicazione del virus della rabbia nelle ghiandole salivari è responsabile della liberazione virale nella saliva degli animali affetti.

Manifestazioni cliniche

La rabbia è la malattia infettiva con più alta letalità. I sintomi compaiono in seguito al periodo d'incubazione (1-3 mesi) e le manifestazioni cliniche sono differenti a seconda della fase della malattia, che si divide in: fase prodromica, fase acuta neurologica e coma/morte.

• Fase prodromica: in questa fase, l'infezione esce dal periodo d'incubazione e comincia con sintomi prodromici aspecifici, quali febbre, malessere, cefalea, nausea e vomito; può essere presente anche ansia o agitazione psicomotoria. In oltre la metà dei casi si osservano parestesie, dolore e prurito in prossimità del sito d'esposizione.

Si osservano in seguito due forme acute neurologiche di rabbia negli esseri umani: encefalitica nell'80% dei casi e paralitica nel restante 20%.

• Rabbia encefalitica: le manifestazioni includono febbre, confusione, allucinazioni, combattività, spasmi muscolari, iperattività e convulsioni. Sono comuni disfunzioni del sistema nervoso autonomo che causano ipersalivazione, sudorazione eccessiva, pelle d'oca e dilatazione pupillare. In questa fase gli episodi d'ipereccitabilità sono seguiti tipicamente da periodi di completa lucidità che con la progressione della malattia diventano sempre più brevi. La rabbia encefalitica si distingue inoltre per i classici sintomi d'idrofobia e aerofobia, in cui s'assiste a contrazioni involontarie e dolorose del diaframma e dei muscoli respiratori accessori in risposta all'ingestione di liquidi (idrofobia) o a correnti d'aria (aerofobia). La combinazione d'ipersalivazione e disfunzione faringea è responsabile della classica caratteristica della "schiuma alla bocca".
• Rabbia paralitica: per motivi non noti nel 20% dei pazienti, la debolezza muscolare predomina e mancano le caratteristiche peculiari della rabbia encefalitica (idrofobia, aerofobia). Sono presenti debolezza muscolare precoce e spiccata, che spesso comincia dall'estremità morsa e si estende causando tetraparesi e debolezza faciale.

Coma/morte: nei pazienti affetti da rabbia encefalitica la disfunzione del tronco encefalico progredisce rapidamente e il coma, seguito dalla morte entro pochi giorni (1-7 giorni), è la regola. I pazienti con rabbia paralitica sopravvivono generalmente qualche giorno in più rispetto a quelli con rabbia encefalitica, ma l'insufficienza multiorgano sopravviene nonostante le manovre rianimatorie più aggressive.

Diagnosi

Nei Paesi occidentali la rabbia non viene diagnosticata fino ad uno stadio relativamente avanzato, anche in presenza di una sintomatologia tipica.

La diagnosi dovrebbe essere sospettata clinicamente quando compare un'encefalite acuta o una paralisi ascendente non spiegabile. La mancanza del dato anamnestico di un morso di animale non è inusuale nella rabbia.

Quando si sospetta la rabbia, bisognerebbe utilizzare i seguenti test specifici, prelevati dal sangue, liquor, saliva, tessuto cerebrale (se possibile) e campioni bioptici della cute del collo per diagnosticarla:

• Anticorpi antirabici virus-specifici: generalmente compaiono pochi giorni dopo l'insorgenza dei sintomi, ma alcuni pazienti possono non presentarli.
• PCR inversa: identifica l'RNA del virus in campioni di saliva, liquor e tessuti.
• Test mediante anticorpi a fluorescenza (DFA): si applica al tessuto cerebrale o alle biopsie cutanee.

Terapia

Non esiste un trattamento stabilito per la rabbia. Sono falliti numerosi tentativi terapeutici con farmaci antivirali, ketamina e coma terapeutico.

Poiché non esiste una terapia efficace, è estremamente importante prevenire la malattia dopo un'esposizione animale. La profilassi post-esposizione comprende sia la cura della ferita che l'immunizzazione attiva e passiva.

La cura della ferita è essenziale e può ridurre il rischio d'infezione fino al 90%, non deve quindi essere procrastinata.

Tutti i soggetti non precedentemente vaccinati devono essere immunizzati passivamente mediante immunoglobuline rabiche (IGR), preferibilmente inoculate nella sede del morso.

Inoltre deve essere somministrato il vaccino antirabbico.

Se la profilassi post-esposizione viene somministrata entro 6 giorni dall'infezione possiede un'efficacia nel prevenire la malattia del 99%. Le probabilità di successo scendono più tempo intercorre fra il morso e l'inizio della profilassi.

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