Ascesso polmonare

L'ascesso polmonare è definito come necrosi parenchimale polmonare risultante da un'infezione. Lo sviluppo di un ascesso polmonare implica un'alta carica di microrganismi, così come un'inadeguata clearance microbica delle vie aeree.

L'aspirazione è la causa più comune, i fattori che determinano un aumentato rischio di aspirazione comprendono la dismotilità esofagea, i disordini neurologici e le condizioni neurologiche che causano disfunzione del tronco encefalico. Altre condizioni predisponenti per l'ascesso polmonare sono la malattia periodontale e l'alcolismo.

Eziologia

Le cause che portano alla formazione di un ascesso polmonare sono:

• aspirazione delle secrezioni orali (causa più comune);
• ostruzione endobronchiale;
• disseminazione ematogena polmonare (meno comune).

La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppano dopo l'aspirazione delle secrezioni orali da parte di pazienti affetti da gengiviti o con scarsa igiene orale.

Tipicamente, in corso d'intossicazione da alcol, consumo di droghe illecite, stato di anestesia, somministrazione di sedativi o oppiacei, i pazienti presentano un'alterazione della coscienza che facilita l'aspirazione di materiale orale. Similmente sono a rischio i pazienti più anziani e i pazienti che non sono in grado di controllare le loro secrezioni orali, spesso in seguito a malattie neurologiche. Ascessi polmonari possono anche svilupparsi secondariamente a ostruzioni endobronchiali (ad esempio a causa di un carcinoma bronchiale) o in seguita a immunosoppressione (ad esempio dopo infezione da HIV, trapianto d'organi e uso di farmaci immunosoppressori).

Una causa meno comune di ascesso polmonare è la polmonite necrotizzante che può svilupparsi in seguito a disseminazione ematogena polmonare a causa di una tromboembolia suppurativa (ad es. embolia settica che si crea dopo l'abuso di droghe endovenose) o endocardite del lato destro. In contrasto con l'aspirazione e l'ostruzione, queste condizioni causano tipicamente ascessi multipli piuttosto che ascessi polmonari isolati.

Agenti patogeni

I batteri anaerobi sono i microrganismi causali più comuni per l'ascesso polmonare.

I batteri anaerobi o facoltativi che possono causare la formazione di ascessi sono:

• Stafilococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Nocardia;
• microrganismi Gram negativi;
• patogeni non batterici come i funghi e i parassiti.

Nell'ospite immunocompromesso i batteri anaerobi e i patogeni opportunisti possono predominare. Gli isolati multipli sono più comunemente osservati in tutti i pazienti quando sono eseguite colture anaerobiche e aerobiche.

Manifestazioni cliniche

I sintomi dell'ascesso polmonare sono tipici dell'infezione polmonare in generale e possono comprendere:

• tosse;
• produzione di espettorato purulento;
• dolore toracico pleuritico;
• febbre;
• emottisi.

Nelle infezioni da anerobi, il decorso clinico può evolvere per un periodo esteso di tempo e alcuni pazienti possono essere asintomatici. Le presentazioni più acute sono tipiche d'infezioni da batteri aerobi.

L'esame obiettivo è spesso non rivelatore, infatti i segni di ascesso polmonare, quando presenti, sono aspecifici e simili a quelli della polmonite. I caratteristici segni clinici che possono essere presenti e possono indirizzare la diagnosi sono:

• ronchi o evidenza di consolidamento polmonare;
• diminuzione della frequenza respiratoria;
• temperatura corporea > 38°C;
• egofonia;
• ottusità alla percussione (in presenza di versamento);
• respiro fetido;
• scarsa igiene dentale;
• clubbing o osteoartropatia polmonare ipertrofica, (nei casi cronici);
• storia clinica di condizioni che causano disfagia o che causano perdita di coscienza.

La radiografia del torace classicamente rivela una o due cavità a parete spessa nelle aree declivi del polmone, particolarmente i lobi superiori e i segmenti posteriori dei lobi inferiori. È spesso presente un livello idroaereo. La TAC del torace è d'aiuto nel definire le dimensioni e la sede dell'ascesso, così come per valutare la presenza di altre cavità o di malattia pleurica.

Le lesioni cavitarie nelle regioni non declivi come il lobo medio destro o i segmenti anteriori dei lobi superiori dovrebbero far pensare ad altre eziologie, comprese le neoplasie.

Gli esami di laboratorio possono rivelare leucocitosi, anemia e un'elevata velocità di eritrosedimentazione.

Diagnosi

La diagnosi di ascesso polmonare è basata sui sintomi clinici, sull'identificazione di condizioni predisponenti e sui reperti radiografici del torace.

La diagnosi differenziale comprende l'infezione da micobatteri, il sequestro polmonare, la neoplasia, l'infarto polmonare e una bolla infetta.

L'identificazione di un microrganismo causale è un obiettivo ideale ma difficile. I batteri anaerobi sono particolarmente difficili da isolare. La coltura del sangue e dell'espettorato e, quando appropriata, la coltura del liquido pleurico dovrebbero essere ottenute dai pazienti con ascesso polmonare.

Il ruolo della broncoscopia con il lavaggio broncoalvealoare o lo spazzolamento per la diagnosi o il drenaggio dell'ascesso polmonare è controverso. Il risultato relativamente scarso, soprattutto negli ascessi polmonari da anaerobi, dovrebbe essere bilanciato contro il rischio di rottura di una cavità ascessuale con disseminazione nelle vie aeree. La broncoscopia è forse la più utile per escludere l'ostruzione delle vie aeree, l'infezione da micobatteri, o la neoplasia.

Altri metodi meno comunemente utilizzati per il campionamento microbiologico sono l'aspirazione transtracheale o transtoracica.

Terapia

Per molti anni la penicillina è stata la base della terapia antibiotica empirica per l'ascesso polmonare.

A causa dell'emergenza di microrganismi producenti beta-lattamasi, la clindamicina per via endovenosa è oggi la terapia standard.

Altri agenti e le combinazioni di antibiotici possono essere utili in casi selezionati. Quando possibile, la scelta dell'antibiotico dovrebbe essere guidata dai risultati microbiologici.

La durata del trattamento degli ascessi polmonari è oggetto di controversie. Sono in genere utilizzate 4-6 settimane di terapia antibiotica, sebbene alcuni esperti suggeriscano un ciclo più prolungato. In generale, la pratica comune, è quella di continuare la terapia antibiotica fino a quando la radiografia del torace mostri una risoluzione completa o una piccola e stabile cicatrice residua, che richiede generalmente 4-6 settimane per guarire.

L'utilizzo della fisioterapia toracica e del drenaggio posturale sono controindicati a causa della potenziale fuoriuscita di germi infettivi in altri bronchi con conseguente estensione dell'infezione o ostruzione acuta.

Il fallimento terapeutico suggerisce la possibilità di un'eziologia non infettiva.

Quando l'ascesso polmonare non risponde alla terapia antibiotica o in presenza di empiema è suggerito il drenaggio percutaneo o chirurgico. Ciò si rende necessario in circa il 10% dei pazienti e la resistenza al trattamento antibiotico è più comune negli ascessi di maggiori dimensioni.

In generale, gli esiti per i pazienti con ascesso polmonare classico da anaerobi sono favorevoli, con una percentuale di guarigione del 90-95%. Tassi di mortalità più elevati sono stati riportati nei pazienti immunocompromessi, quelli con comorbilità significative e infezioni da Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus aureus e Kleibsiella pneumoniae.

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