Ascite

Con il termine ascite si definisce la presenza di liquido libero nella cavità peritoneale (addome).

L'ascite è in genere una complicanza della cirrosi epatica e la sua comparsa segna un punto di svolta nella storia del paziente cirrotico determinando una riduzione della sopravvivenza media del malato.

Cause

Come detto in precedenza, la causa principale dell'ascite è la cirrosi epatica, responsabile dell'84% dei casi.

Altre cause di ascite sono le neoplasie (5%), l'insufficienza cardiaca (4%), la peritonite tubercolare (1%), l'epatite alcolica, la trombosi portale, la sindrome di Budd-Chiari, pericardite costrittiva, pancreatite acuta, sindrome nefrosica, gravissimi stati di malnutrizione, mixedema, malattie del connettivo e molte altre che insieme rappresentano il 6% delle cause di ascite.

Meccanismo di formazione dell'ascite

Nel cavo peritoneale una minima quantità di liquido è normalmente presente. Analizzando la situazione nel paziente cirrotico, visto che è proprio questa malattia la causa maggiore di ascite, due sono i meccanismi responsabili della formazione di liquido nella cavità peritoneale: l'ipertensione portale e la ritenzione di acqua e sodio.

L'ipertensione portale avviene quando aumenta la pressione a livello del circolo sanguigno all'interno del fegato (sinusoidi epatici) o se esiste un ostacolo post-epatico che rallenta il deflusso del sangue.

Alcune cause di ipertensione epatica sono, per esempio, la cirrosi o la sindrome di Budd-Chiari, mentre alcune cause di ostacolo post-epatico sono la fibrosi della vena cava inferiore, lo scompenso cardiaco o la pericardite costrittiva.

Inoltre, l'evento che si associa alla comparsa del versamento ascitico è rappresentato dalla ritenzione renale di sodio e di acqua. Queste alterazioni della funzionalità renale sono legate al fatto che nel paziente cirrotico c'è una vasodilatazione arteriosa a livello dei visceri addominali tale da realizzare una riduzione della volemia efficace (od arteriosa). Si instaurano, quindi, fenomeni compensatori a livello renale capaci di trattenere sodio e acqua all’interno dei vasi sanguigni e aumentare quindi la volemia.

Con l'avanzare del quadro cirrotico, questa compensazione viene a meno e si instaura un circolo vizioso che porta alla ritenzione di sodio e acqua che si accumula in cavità peritoneale formando il quadro ascitico.

L'ascite si classifica in tre gradi:

• I grado: lieve, visibile solo all'ecografia
• II grado: rilevabile all'esame obiettivo con la presenza di ottusità mobile alla percussione
• III grado: direttamente visibile all'ispezione dell'addome, confermata dal segno del fiotto positivo.

Diagnosi clinica dell'ascite

La diagnosi di ascite può essere effettuata semplicemente con un attento esame clinico.

Il medico visitando l'addome è in grado, salvo rare eccezioni, di individuare la presenza di liquido in cavità peritoneale.

Il paziente viene fatto sdraiare sul lettino e, se la quantità di liquido in addome è elevata, l'addome si presenta disteso, globoso, con l'ombelico estroflesso (prominente verso l'esterno).

L'aumento della pressione intra-addominale può favorire la comparsa di edema allo scroto o al pene, possono comparire edemi declivi che fanno gonfiare la tibia, le caviglie e i piedi. L'ipertensione portale può portare anche al rilievo dei reticoli venosi superficiali (caput medusae), mentre l'origine cirrotica dell'ascite può essere confermata dalla presenza di eritema palmare e spider naevi: piccole macchiette della pelle dovute a dilatazione dei capillari che confluiscono in un punto centrale dando l'idea di una ragnatela (spider = ragno in inglese). Hanno la caratteristica che se schiacciati con il dito perdono il loro colore e possono essere presenti su tutto il corpo ma solitamente sulla schiena.

Se invece l'ascite è di origine cardiogena, si può avere il turgore al collo delle giugulari.

Visitando l'addome del paziente, talvolta può essere presente il segno del ''fiotto'', che consiste nella trasmissione di un'onda liquida da un fianco all'altro in risposta ad una pressione esercitata su un lato dell'addome.

Tuttavia alla percussione dell'addome, si rileva un suono diverso (ottuso) in corrispondenza della zona ascitica.

Appurata la presenza di liquido, bisogna determinarne la sua natura, poiché l'ascite, oltre che determinata dall’ipertensione portale (come nella cirrosi, nella sindrome di Budd-Chiari, nella pericardite costrittiva) può essere anche causata da processi infiammatori o tumori.

Oltre a ricercare i segni sopra descritti, va quindi intrapresa un'accurata anamnesi del paziente.

Solitamente nella maggior parte dei pazienti affetti da ascite è presente una storia di epatopatia o una già diagnosticata cirrosi, causata da virus epatici come quello dell'epatite C (HCV) o dall'alcol.

Se invece non c'è una diagnosi si cirrosi già fatta, si indaga se il paziente ha l'abitudine di bere alcolici, se ha alle spalle una storia di tossicodipendenza, se si è sottoposto a trasfusioni di sangue, tatuaggi, piercing, ecc…

Se si sospetta una causa neoplastica si valuta la perdita di peso e il dolore addominale, così come se si sospetta una causa cardiogena si rilevano all'anamnesi problemi cardiaci.

Diagnosi strumentale

Nel caso in cui la diagnosi non risulta essere agevole o si abbiano dei dubbi, si ricorre all'ecografia addominale.

L'ecografia infatti può fornire indicazioni, oltre che sulla presenza di liquido in addome, anche sugli organi ipocondriaci, sulla vena porta e sulle vie biliari.

Inoltre si rivela essere un utile strumento di guida per una paracentesi esplorativa.

La paracentesi è un esame importante per identificare la natura del liquido ascitico. Si effettua al letto del paziente, dopo la disinfezione della cute e un'anestesia locale, si usa un ago e si punge l'addome nella regione dove si sente la raccolta di liquido in modo da raccoglierne un campione (25-50 ml) che verrà analizzato.

Solitamente il liquido ascitico appare limpido e giallo citrino. Nei pazienti cirrotici e itterici troviamo un liquido tinto di bile, quindi verdastro, mentre un colorito brunastro può indicare una perforazione intestinale o un'ascite di origine pancreatica.

Il liquido appare opaco e torbido in caso di infezione, ematico se di origine neoplastica.

Oltre al colore del liquido ascitico, si analizza la sua composizione biochimica. Si effettua il dosaggio dell'albumina, delle proteine, dei globuli bianchi e dei neutrofili (quest'ultimi aumentano di moltissimo in caso di infezione batterica del liquido), dell'LDH e del glucosio.

Terapia

L'obiettivo della terapia medica è quella di contrastare la ritenzione di acqua e sodio a livello renale che perpetua il quadro ascitico.

A questo scopo si ricorre alla limitazione del sodio nella dieta del paziente (circa 50-80 mEq di sodio giornalieri) e si favorisce l'eliminazione di acqua e sodio somministrando diuretici.

I maggiormente utilizzati in ambito clinico sono i diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide) e gli antagonisti dell'aldosterone (spironolattone).

Bisogna comunque fare attenzione a somministrare diuretici perché non sono scevri da alcune complicanze, come alterazioni a livello degli elettroliti, crampi muscolari, insufficienza renale, encefalopatia epatica e iponatriemia.

In presenza di un versamento ascitico massivo, che può essere causa di complicanze quali insufficienza respiratoria restrittiva (la raccolta di liquido schiaccia il diaframma, il nostro principale muscolo respiratorio, che così non riesce a muoversi) è indicata l'effettuazione di paracentesi evacuativa che, rispetto al trattamento diuretico, elimina l'ascite più efficacemente riducendo la durata dell'ospedalizzazione del malato.

Per prevenire l'ipovolemia indotta dalla paracentesi (si arriva a togliere anche 10 litri di liquido!!) si effettua un'espansione plasmatica, subito dopo la paracentesi, che prevede l'infusione endovena di albumina, destrano e soluzione fisiologica.

Inoltre per tutti i pazienti si consiglia il riposo a letto, in quanto per il paziente ascitico è meglio assumere la posizione supina.

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