Ascesso addominale

L'ascesso addominale rappresenta una raccolta di materiale purulento in una cavità neoformata all'interno dell'addome. Si forma frequentemente in corso di peritonite non trattata, nei casi in cui non si manifesta una setticemia conclamata da batteri gram negativi o, pur manifestandosi, non risulta fatale. Gli ascessi addominali possono localizzarsi nella cavità peritoneale, all'interno dell'omento o del mesentere (che rappresentano porzioni del peritoneo), o anche sulla superficie o all'interno di organi quali ad esempio il fegato.

Patogenesi

Un ascesso si forma in seguito a uno stato patologico dato da un'infezione, in cui i microrganismi sono contenuti all'interno di una capsula fibrosa attraverso un processo in cui l'ospite confina i microbi in uno spazio limitato, evitando quindi un'ulteriore propagazione dell'infezione. In ogni caso, gli ascessi addominali determinano una sintomatologia significativa e i pazienti possono essere gravemente malati.

I batteri nella cavità peritoneale, in particolare quelli derivanti dall'intestino crasso, stimolano un afflusso di cellule dell'infiammazione acuta. L'omento e i visceri tendono a localizzare il sito d'infezione, producendo un flemmone (dispersione di pus o essudato purulento non circoscritto). S'instaura conseguentemente uno stato d'ipossia che facilita la crescita di batteri anaerobi e danneggia l'attività battericida dei granulociti.

L'attività fagocitica di queste cellule degrada detriti cellulari e batterici, creando un ambiente ipertonico che si espande e allarga la cavità dell'ascesso in risposta alle forze osmotiche.

Se non trattato, il processo continua fino allo sviluppo di batteriemia, che poi procede alla sepsi generalizzata con shock sistemico.

Il microrganismo più frequentemente responsabile della formazione di un ascesso addominale è il batterio anaerobio gram negativo Bacteroides fragilis. Sebbene rappresenti solo lo 0,5 % della normale flora batterica del colon, viene frequentemente isolato nelle infezioni addominali, quindi dal punto di vista clinico risulta essere particolarmente virulento.

Cause

Di tutti gli ascessi addominali, il 74% è intra- o retroperitoneale e non è associato a uno specifico organo.

Sebbene esistano molteplici cause di ascessi addominali, le più comuni sono:

• perforazione di un organo (es. ulcera peptica da perforazione e fuoriuscita di materiale fecale dal colon);
• appendicite perforata;
• diverticolite;
• colecistite gangrenosa;
• ischemia intestinale con infarto intestinale;
• pancreatite o necrosi pancreatica (progressione di un ascesso pancreatico);
• traumi penetranti addominali;
• complicanze postoperatorie (es. deiscenza anastomotica).

Gli agenti microbiologici che causano un ascesso addominale comprendono sia microrganismi aerobi che anaerobi. Il microrganismo aerobico più comunemente isolato è l'Escherichia coli mentre quello anaerobico più comunemente osservato è il Bacteroides fragilis. È stata inoltre accertata una relazione sinergica tra questi organismi.

Nei pazienti che ricevono una terapia antibiotica prolungata, possono essere ritrovati patogeni opportunisti (per esempio, la Candida albicans) o una varietà di agenti patogeni nosocomiali nel liquido dell'ascesso.

Microrganismi presenti fisiologicamente facenti parte della flora cutanea possono essere responsabili di ascessi in seguito a un trauma addominale penetrante.

Neisseria gonorrhoeae e alcune specie di Chlamydia sono gli organismi che più comunemente sono coinvolti in ascessi pelvici nel sesso femminile, come conseguenza della malattia infiammatoria pelvica (PID).

Il tipo e la quantità di batteri aerobi e anaerobi isolati in ascessi addominali dipendono dalla natura della microflora batterica associata all'organo danneggiato.

I microrganismi presenti nel tratto gastrointestinale variano a seconda dell'organo interessato; si passa da un piccolo numero di streptococchi aerobi, fra cui enterococchi e bacilli gram-negativi nello stomaco e nell'intestino tenue prossimale, a un maggior numero di queste specie, con un elevato numero di bacilli anaerobi gram-negativi (in particolare le specie Bacteroides) e anaerobi gram-positivi (Streptococchi e Clostridi) a livello dell'ileo terminale e del colon.

Le differenze nel numero e nel tipo di microrganismi presenti nella parte superiore e nella porzione inferiore del tratto gastrointestinale rispecchiano le differenti complicazioni settiche associate a lesioni o malattie dei differenti segmenti intestinali.

La sepsi che si verifica in seguito a perforazioni o malattie che interessano il tratto gastrointestinale superiore provoca una minore morbilità e mortalità rispetto a quelle del tratto inferiore.

Sintomi

Gli ascessi di solito, si formano nel giro di settimane dallo sviluppo di peritonite o di un intervento chirurgico e si localizzano in diverse sedi, dall'omento al mesentere, dalla pelvi al muscolo psoas o in organi viscerali come il fegato.

Di conseguenza i sintomi saranno differenti a seconda dell'area in cui si manifesta l'ascesso, ma alcuni sintomi sono presenti indipendentemente dalla sede e comprendono:

• dolore o sensazione di fastidio addominale;
• malessere generale;
• febbre;
• perdita d'appetito;
• perdita di peso.

A seconda della sede dell'ascesso addominale si manifesteranno sintomi specifici, quali:

• ascesso sottodiaframmatico: tosse, dispnea, segno di Kehr (dolore alla spalla dovuto all'irritazione del nervo frenico in sede sottodiaframmatica).
• ascesso intraperitoneale: dolore nel punto di formazione dell'ascesso.
• ascesso retroperitoneale: i sintomi sono simili a quelli degli ascessi intraperitoneali ma il dolore si presenta spesso a livello del dorso, tipicamente a sbarra, intorno all'area dell'ascesso.
• ascesso pelvico: dolore addominale, diarrea (causata dall'irritazione intestinale) e urgenza minzionale (dovuta all'irritazione della vescia).
• ascessi pancreatici: sono tipicamente causati da pancreatite acuta e si manifestano con febbre, dolore addominale, nausea e vomito. Generalmente insorgono dopo una settimana dall'esordio di pancreatite.
• ascessi epatici: perdita d'appetito, nausea e febbre. In questo caso può essere assente il dolore addominale.
• ascessi splenici: dolore a livello dell'addome sinistro, del dorso o della spalla sinistra.

Diagnosi

Per porre diagnosi di ascesso addominale è necessario ricorrere alle tecniche diagnostiche radiologiche.

L'esame di scelta è la TAC addominale, anche se, per alcune localizzazioni dell'ascesso si possono utilizzare altre metodiche diagnostiche:

• reni e pelvi: ecografia addominale;
• intestino prossimale: scintigrafia marcata con gallio. I globuli bianchi marcati con gallio tendono a localizzarsi negli ascessi e possono essere utili nell'individuare una raccolta. Per la diagnosi definitiva è però necessario eseguire una TAC;
• colon distale: il clisma opaco potrebbe permettere di rilevare un ascesso diverticolare non evidenziato con altre metodiche.

In alcuni rari casi, quando il quadro clinico è fortemente indicativo della presenza di un ascesso addominale, ma le metodiche diagnostiche non lo hanno evidenziato, si procede all'esecuzione di una laparotomia esplorativa (intervento chirurgico che consente l'accesso alla cavità addominale).

Terapia

Il trattamento degli ascessi addominali richiede:

• individuazione del focolaio iniziale;
• somministrazione di antibiotici a largo spettro;
• drenaggio percutaneo;
• intervento chirurgico, se il drenaggio si rileva insufficiente.

Dal momento che la mortalità è collegata alla setticemia da batteri gram negativi, la terapia antibiotica empirica deve sempre includere un'adeguata copertura contro i microrganismi gram negativi aerobi, facoltativi o anaerobi.

È importante sottolineare come la terapia antibiotica abbia un ruolo secondario rispetto al drenaggio e/o alla rimozione chirurgica dell'ascesso.

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