Edema maculare diabetico

L'edema maculare diabetico è una patologia oculare che si manifesta con edema o ispessimento della macula lutea dell'occhio che rappresenta la parte dell'occhio responsabile della visione distinta e della percezione dei dettagli.

La macula lutea è una piccola zona posta al centro della retina, si tratta della regione a più elevata densità di fotorecettori, cellule nervose fotosensibili responsabili della trasformazione dell'energia luminosa in impulsi elettrici. Questi impulsi partono dalla macula e, attraverso il nervo ottico, vengono trasmessi al cervello dove vengono interpretati come immagini (informazioni visive). È la macula che è responsabile della visione dettagliata, che consente di leggere, cucire o riconoscere un volto.

L'edema maculare diabetico si sviluppa in seguito all'alterazione della permeabilità capillare dei vasi retinici, che è tipica dei pazienti diabetici. Quest'alterazione della permeabilità causa la formazione di un edema a livello maculare, che impedisce la corretta ricezione degli stimoli luminosi. Il deficit visivo è variabile, da lieve a grave, ma in molti casi, la visione periferica (laterale) non viene compromessa.

L'edema maculare diabetico è una complicanza della retinopatia diabetica ed è la forma più comune di perdita della vista in persone affette da diabete, in particolare se non trattato.

Cause

L'iperglicemia cronica è la principale responsabile della comparsa di edema maculare diabetico. Elevati livelli di glucosio nei vasi sanguigni danneggiano le pareti dei capillari retinici attraverso una serie di reazioni biochimiche che conducono a ischemia e una conseguente eccessiva produzione di fattori di crescita, soprattutto il VEGF (fattore di crescita dell'endotelio vascolare) e la protein-chinasi C (PKC). Il fattore di crescita che gioca un ruolo predominante è il VEGF in quanto promuove sia la crescita che la permeabilità dell'endotelio.

Nei pazienti affetti da edema maculare diabetico si assiste a un'iperproduzione patologica del VEGF con eccessiva permeabilità dei vasi sanguigni retinici che comporta essudazione (passaggio di fluidi e sangue all'esterno dei vasi sanguigni) con la conseguente formazione dell'edema a livello della macula lutea, che impedisce la corretta ricezione degli stimoli luminosi.

Segni e sintomi

L'edema maculare diabetico è spesso indolore e può essere asintomatico, soprattutto nelle fasi iniziali. Generalmente quando si verificano i primi sintomi significa che la permeabilità dei vasi retinici è abbondante, così come il deposito di essudato e comprendono:

• Visione centrale offuscata o mossa.
• La visione dei colori appare sbiadita o modificata.

I segni che indicano che l'edema maculare è clinicamente significativo sono:

• Ispessimento della retina entro 500 µm dal centro della fovea.
• Essudato duro e giallo entro 500 µm dal centro della fovea con ispessimento retinico adiacente.
• Almeno un'area d'ispessimento retinico in cui almeno uno è localizzato al centro della fovea.

Diagnosi

Per porre diagnosi di edema maculare diabetico, in primo luogo si effettua un'anamnesi accurata volta ad indagare la presenza di patologie sistemiche quali il diabete, le dislipidemie, l'ipertensione arteriosa e la qualità della visione.

Successivamente si effettua l'esame del fondo oculare che, previa dilatazione delle pupille, permette di studiare le strutture interne al bulbo oculare, in particolare la retina (specialmente la parte centrale, la macula lutea) e la testa del nervo ottico. Con questo esame è possibile diagnosticare le condizioni della microcircolazione dei vasi e capillari retinici oltre ad un distacco di retina.

Ulteriori esami diagnostici, che permettono una più accurata diagnosi e che forniscono utili informazioni per il tipo di trattamento ed il follow-up sono:

• Angiografia a fluorescenza: quest'esame permette di visualizzare e fotografare in modo molto dettagliato i vasi sanguigni della rete vascolare della retina. È minimamente invasivo in quanto si avvale di un mezzo di contrasto (fluorescina), iniettato in una vena del braccio, che "colora" la componente vascolare della retina e tramite un macchinario (angiografo) permette una migliore visione delle possibili alterazioni dei capillari retinici e stabilire una cura più idonea.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): questa tecnica sfrutta un raggio di luce a bassa coerenza e grazie all'analisi computerizzata della luce riflessa permette di ricostruire la struttura della retina in due o tre dimensioni ad alta risoluzione. Questa tecnica è paragonabile ad una biopsia ottica e può dimostrare tre alterazioni strutturali che compaiono in corso di edema maculare diabetico e cioè edema interstiziale o cistico, ispessimento o distacco della retina e presenza di materiale anomalo (sangue, colesterolo).
• Fotografia del fundus: viene eseguita con lo scopo di monitorare nel tempo le alterazioni tissutali o strutturali oculari.
• Acuità visiva: nonostante non aiuti direttamente nella diagnosi di edema maculare diabetico, il monitoraggio dell'acuità visiva è un parametro importante per valutare la progressione della malattia.

Oltre agli esami oculistici, in questi pazienti diabetici, è importante monitorare alcuni dati di laboratorio:

• Proteinuria: il monitoraggio delle proteine nelle urine è un buon indicatore per lo sviluppo e il peggioramento della retinopatia diabetica.
• Lipidi e trigliceridi: livelli ematici elevati di lipidi e trigliceridi aumentano il rischio di retinopatia diabetica mentre una loro normalizzazione riduce i danni retinici e la deposizione di essudati.

Trattamento

Il trattamento maggiormente utilizzato per eliminare le zone ischemiche in corso di edema maculare diabetico è la fotocoagulazione laser retinica (PRP). In questa procedura vengono applicati frequenti e brevi impulsi laser nelle aree di permeabilità capillare. L'obiettivo principale del trattamento è quello di stabilizzare la visione isolando i vasi già danneggiati che interferiscono con il corretto funzionamento della macula. Questa procedura contribuisce quindi alla preservazione della visione ma non al recupero della funzionalità visiva persa. Spesso, soprattutto in casi avanzati o di scarso controllo glicemico, il trattamento laser viene adoperato più volte; nei casi in cui, entrambi gli occhi siano colpiti dalla malattia, si provvederà a trattarli in momenti differenti, di solito a qualche settimana di distanza.

Oltre alla terapia laser è importante anche un trattamento farmacologico che interviene sul processo di alterazione della permeabilità vascolare agendo sui fattori di crescita responsabili del processo patologico. Questi farmaci sono:

• Anti-VEGF: vengono somministrati mediante iniezione intravitreale e vanno ad inibire la proliferazione del VEGF in modo da contenere la permeabilità capillare.
• Cortisone: derivati sintetici del cortisone vengono iniettati e introdotti nell'occhio mediante iniezione intravitreale. Attraverso specifici impianti, il principio attivo viene rilasciato lentamente in modo graduale e controllato per diversi mesi o in alcuni casi anni.

Infine è importante ricordare la fondamentale importanza del controllo glicemico in questi pazienti diabetici, oltre al controllo della pressione arteriosa e dell'iperlipidemia.

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