Legionella

La legionella è un batterio Gram negativo che può provocare una grave forma di polmonite.

Scoperto nel 1976 in seguito ad una grave epidemia di polmonite con alta mortalità che colpì gli ex combattenti del Vietnam che erano riuniti a Philadelphia.

Nei polmoni dei morti furono trovati dei batteri sconosciuti chiamati appunto legionella.

Caratteristiche microbiologiche

È un batterio cocco-bacillare Gram negativo, aerobio e flagellato.

Non è acido-alcol resistente e non è sporigeno.

Esistono più di 30 specie diverse di Legionella, la più diffusa è la L. Pneumophila che dà una patologia polmonare (pneumofila significa appunto ''amica dei polmoni'') i cui sierotipi più comuni sono 1 e 6.

È un batterio ubiquitario che vive negli ambienti umidi, si trova nelle masse d'acqua naturali, come laghi e fiumi, nell'acqua potabile, nei sistemi idrici (docce e impianti di raffreddamento ad acqua come i condizionatori).

La legionella sopravvive a lungo e resiste a temperature relativamente alte e ai disinfettanti come il cloro.

Nell'ambiente circostante lo possiamo trovare nelle torri di raffreddamento, nelle docce, vasche idromassaggio, terme, saune, innaffiatoi per giardini; mentre negli ospedali si può trovare nei nebulizzatori, negli apparecchi per aerosol, tubi di aspirazione, sondini nasogastrici, ventilatori, incubatrici e macchine forma ghiaccio.

Modalità di trasmissione

La legionella viene normalmente acquisita mediante aspirazione o inalazione di piccole goccioline contenenti il batterio.

In tempi più recenti le infezioni sono originate principalmente dalla contaminazione delle reti idriche di distribuzione dell'acqua calda, di apparecchi sanitari e di fontane.

Fattori di rischio

È importante sottolineare come tutti vengano a contatto, ma solo alcuni soggetti sono più predisposti a venire infettati,

I principali fattori di rischio sono: il fumo, la BPCO, l'immunodepressione (per trapianto, terapia immunosoppressiva o chemioterapia) e il diabete.

Quindi sono più soggetti a contrarre l'infezione le persone affette da patologie polmonari croniche, fumatori ed immunodepressi.

Inoltre, va ricordato come l'infezione da Legionella è possibile se c'è un'elevata carica batterica nell'ambiente, se la virulenza del batterio è elevata e se c'è un elevato tempo di esposizione all’aerosol contenente la Legionella.

Aspetti clinici

Con il termine legionellosi si definiscono tutte le malattie causate dal genere Legionella. Essa può manifestarsi sia come malattia del legionario che come febbre di Pontiac.

La febbre di Pontiac è una malattia febbrile che si risolve da sola dopo 2-5 giorni circa con sintomi simili all'influenza senza segni di polmonite. Ha un periodo di incubazione di 24-48 ore ma non è pericolosa per il paziente.

La malattia del legionario, invece, è una condizione clinica grave, con una mortalità media del 10% che può salire però fino al 30-50% nelle infezioni contratte in ambito ospedaliero, in persone anziane o con altre patologie associate e in base all'appropriatezza e alla tempestività della terapia.

Ha un periodo di incubazione che va dai 2 ai 10 giorni e si tratta di una polmonite clinicamente e radiologicamente indistinguibile da altre forme di polmonite batterica.

Compaiono, inoltre, sintomi sistemici, come febbre alta, tosse secca, brividi, cefalea, respiro affannoso e si ha un coinvolgimento multiorgano del tratto gastrointestinale, renale ed epatico.

L'uomo si infetta respirando aerosol contenente legionelle. Esse quindi infettano le cellule della linea monocito-macrofagica, soprattutto i macrofagi risiedenti negli alveoli polmonari.

All'interno del polmone si formano dei micro ascessi con deterioramento delle sue funzioni se non trattata immediatamente.

Diagnosi

La diagnosi non può essere solo basata sulla clinica e l'anamnesi ma deve avvalersi anche di altre tecniche.

I test per la ricerca dell'antigene urinario  (ELISA o immunocromatografico) sono altamente sensibili e specifici, con tempi di esecuzione molto  rapidi. Essi  rappresentano pertanto  i più comuni test utilizzati per la diagnosi di legionellosi.  L'antigenuria (cioè la presenza di antigene nelle urine del paziente) può essere rilevata sin dal primo giorno dopo la comparsa dei sintomi e persiste per giorni, settimane ed anche mesi.

Un altro metodo di diagnosi è quella dell'immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali o policlonali marcati con fluoresceina-isotiocianato per osservare il batterio in campioni biologici o ambientali opportunamente trattati.

L'esame colturale può essere effettuato su campioni provenienti dalle basse vie respiratorie. Non è un esame facile e avviene su terreni specifici addizionati. Il terreno più usato è l’agar BCYE che deve contenere: L-cisteina (fattore di crescita per la Legionella), carbone vegetale (che assorbe i prodotti tossici nel metabolismo del batterio), estratto di lievito tamponato a pH 6,9.

La legionella è un batterio che cresce lentamente quindi l'esame colturale sta scomparendo dalla pratica clinica.

Per quanto riguarda la sierologia, nel sangue si può far diagnosi nel caso in cui si trovi il titolo degli anticorpi diretti verso la Legionella aumentato di almeno 4 volte.

Ovviamente non va dimentica la radiografia del torace per avere conferma del quadro di polmonite.

La legionella dà un quadro radiologico aspecifico, non patognomonico, possono comparire addensamenti molto piccoli, oppure opacità estese ''a vetro smerigliato''.

Le lesioni possono essere mono- o bilaterali e nel 30% circa dei casi può comparire un versamento pleurico.

La risoluzione radiologica del quadro polmonare è sempre ritardato rispetto alla guarigione clinica e l'evoluzione in fibrosi sembra frequente quando si interrompe la terapia antibiotica troppo presto.

Terapia

Essendo la Legionella un batterio intracellulare (infetta i macrofagi e i monociti) si utilizzano soprattutto i macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina), le tetracicline (doxiciclina) e i fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina).

L'eritromicina è il farmaco di prima scelta. Si inizia con la terapia endovena ogni 6 ore per poi proseguire, dopo circa 5 giorni, con la somministrazione orale.

Spesso si associa all'eritromicina anche la rifampicina (che comunque può anche essere usata sola), somministrata una volta al giorno per via orale o endovenosa.

Altri farmaci a disposizione sono la doxiciclina, da somministrare endovena ogni 6 ore, la ciprofloxacina, da assumere per bocca ogni 12 ore, e il sulfametossazolo e trimetoprim (sulfamidici) che vanno assunti ogni 8-12 ore.

La durata della terapia varia a seconda della gravità del quadro clinico, dello stato di compromissione del sistema immunitario del paziente e della compresenza di altre malattie.

Nelle forme più gravi, con macrolidi o fluorochinoloni, la terapia deve durare 3 settimane, mentre nelle forme più lievi la terapia si protrae per 10 giorni (con azitromicina 5 giorni).

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