Linfoma di Hodgkin

Il linfoma di Hodgkin (LH) è una neoplasia maligna che colpisce i linfociti B e costituisce circa il 30% dei linfomi maligni e l'1% di tutti i tumori nei paesi occidentali.

Epidemiologia

L'incidenza è pari a circa 5-7 casi per 100.000 abitanti l'anno con una lieve predilezione per il sesso maschile.

L'incidenza segue un andamento bimodale, mostrando un picco verso la fine della seconda decade (dai 15 ai 29 anni circa) e successivamente un aumento progressivo con l'aumentare dell'età a partire dai 40-45 anni.

Complessivamente, la maggior parte dei casi si registra in età adulta (tra la 2° e la 4°decade), mentre è rara nei bambini e negli anziani.

Patogenesi

L'eziologia non è nota. Esistono tuttavia alcuni fattori di rischio come la familiarità per la malattia e l'infezione da virus dell'Epstein-Barr (EBV), responsabile, qui in occidente, della mononucleosi infettiva.

Si calcola infatti che chi abbia contratto la mononucleosi abbia un rischio aumentato di 2-4 volte di andare incontro al linfoma di Hodgkin ed inoltre in questi pazienti è evidenziabile un pattern anormale di anticorpi anti- EBV.

È inoltre probabile che altri fattori intervengano nell'insorgenza e nella progressione della malattia quali, ad esempio, l'espressione della proteina bcl-2 e della p-53.

All'istologico, la cellula caratteristica del linfoma di Hodgkin è la cellula di Reed-Sternberg (R-S).

Sintomi

I linfomi di Hodgkin si manifestano nell'80% dei casi con linfoadenopatie, ovvero linfonodi duri ed elastici, solitamente non dolenti e adesi al tessuto sottostante.

Il linfoma di Hodgkin (a differenza dei linfomi non Hodgkin) si propaga in senso centripeto e per contiguità lungo il decorso dei vasi linfatici. Questo significa che il tumore interessa spesso le stazioni linfonodali assiali, cioè le latero-cervicali, le mediastiniche e le para-aortiche.

Se più stazioni linfonodali sono coinvolte, queste tendono ad essere contigue tra loro.

Soprattutto in alcuni istotipi di linfoma, possono esserci le masse bulky (ovvero grosse masse tumorali) soprattutto a livello del mediastino, che possono comportare la comparsa della sindrome della vena cava superiore (o sindrome mediastinica), costituita da congestione al volto, cefalea, edema sottocutaneo a mantellina (interessa cioè il volto, il collo e la parte superiore del torace), tosse, dispnea, dolore toracico e cianosi. Si può associare versamento pleurico e pericardico.

L'interessamento extra-linfonodale è inusuale se non negli stadi molto avanzati e coinvolge il fegato, la milza, il polmone, il midollo osseo con distribuzione focale.

Se lo stadio è avanzato, possono anche comparire i sintomi cosiddetti B, ovvero: sudorazione notturna, febbricola e prurito, accompagnati solitamente da perdita di peso. Si associano poi astenia, anoressia e intolleranza all'alcol (dopo pochi minuti dall'assunzione di bevande alcoliche compare un dolore acuto in una o più delle catene linfonodali coinvolte).

Diagnosi

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La diagnosi si basa sui segni clinici elencati in precedenza come la presenza di linfoadenopatia, di sintomi generali (stanchezza, febbricola, perdita di peso, prurito non giustificato), splenomegalia e sul racconto del paziente.

Agli esami ematochimici si evidenzia un aumento degli indici di flogosi (VES, PCR e fibrinogeno), aumento di LDH, beta 2 microglobulina, modesta anemia, piastrinopenia, eosinofilia e aumento dei neutrofili con diminuzione invece dei linfociti.

Per la stadiazione della malattia si utilizzano la biopsia linfonodale e quella osteo-midollare (a livello della cresta iliaca posteriore) su cui viene ovviamente effettuato un esame istologico.

Utili ovviamente per la stadiazione sono la radiografia del torace (soprattutto per evidenziare una massa mediastinica) e la TC o la RMN.

Tuttavia un esame fondamentale per la stadiazione del linfoma di Hodgkin è la PET, esame ad alta sensibilità e specificità che permette di localizzare con precisione le lesioni in modo da seguire anche il decorso della malattia e monitorare l'eventuale remissione e/o ripresa.

Dopo 2 cicli di chemioterapia si effettua una PET 2, al fine di evidenziare appunto la risposta al trattamento chemioterapico del tumore: in questo modo si possono dividere i pazienti responsivi da quelli non responsivi a questo tipo di terapia.

Terapia

I linfomi di Hodgkin sono tumori guaribili in circa l'85% dei casi con l'associazione di RT + CT, ovvero radioterapia associata a chemioterapia.

Generalmente i linfomi negli stadi iniziali (1 e 2A, cioè in assenza di sintomi) guariscono anche nel 90% dei casi, quelli negli stadi più avanzati nel 60-70%.

In passato, il ciclo di CT più usato e lo schema MOPP (mecloretamia, vincristina, procarbazina, prednisone) ma con questo trattamento si induceva sterilità e spesso si causavano leucemie iatrogene (cioè dovute ai farmaci).

Per questo motivo si è passati allo schema ABVC (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), ideato in Italia, che ha dimostrato una efficienza superiore senza indurre sterilità né tantomeno un aumentato rischio di tumori secondari.

Questo schema terapeutico è quindi considerato quello di prima linea associato a radioterapia (RT) a campi estesi.

Dopo questa terapia, il 20-25% dei pazienti hanno recidive e vengono quindi nuovamente trattati a dosi maggiori con la successiva re-infusione di cellule staminali ematopoietiche autologhe (trapianto di midollo osseo). Questo approccio terapeutico sembrerebbe portare alla guarigione circa il 50% dei pazienti colpiti da linfoma di Hodgkin.

I pazienti che tuttavia ricadono anche dopo il trapianto autologo di staminali, sono candidati a quello allogenico.

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