Sinusite

Il termine sinusite si riferisce ad una condizione infiammatoria che può riguardare la mucosa che tappezza le quattro coppie di cavità ossee che circondano le cavità nasali. Anche se la maggior parte dei casi di sinusite coinvolgono più di un seno, il seno mascellare è quello più comunemente coinvolto, seguito in ordine di frequenza dai seni etmoidale, frontale e sfenoidale.

L'insorgenza della sinusite è caratteristica dell'adulto: i seni paranasali giungono a completo sviluppo durante l'adolescenza; più frequente nei mesi autunnali e invernali.

Ogni seno è rivestito da epitelio respiratorio che produce il muco, che viene trasportato fuori dal seno nella cavità nasale attraverso l'ostio del seno grazie all'azione ciliare. Normalmente quindi il muco non si accumula nei seni, che rimangono sterili, nonostante la loro posizione adiacente alle cavità nasali che ospitano numerosi batteri.

Tuttavia quando l'ostia del seno viene ostruito, o quando la clearance ciliare è alterata o assente, le secrezioni possono essere ritenute, producendo i segni e sintomi tipici della sinusite.

Le secrezioni stagnanti possono essere infettate, infatti, da una varietà di agenti patogeni: virus, batteri e funghi.

La sinusite generalmente insorge come complicazione di un raffreddore comune o di un'altra infezione delle alte vie aeree o anche come complicanza di alcune infezioni odontogene. Colpisce una percentuale enorme della popolazione, responsabile di milioni di visite presso i medici di medicina generale ogni anno, ed è al quinto posto delle diagnosi per le quali si prescrivono antibiotici.

La sinusite è in genere classificata a seconda della durata della malattia (sinusite acuta versus cronica); della eziologia (sinusite infettiva versus non infettiva); e, nel caso delle sinusiti infettive, in base al tipo di agente patogeno incriminato (sinusite virale, batterica o fungina).

Sinusite acuta

La sinusite è acuta quando la sua durata è inferiore alle quattro settimane.

La sinusite acuta costituisce la stragrande maggioranza dei casi di sinusite. La maggior parte dei casi sono diagnosticati nell'ambulatorio del medico di famiglia e si verificano principalmente come conseguenza di una precedente infezione delle alte vie respiratorie di origine virale. Differenziare la sinusite batterica acuta da quella virale su base clinica è difficile. Quindi, forse non è sorprendente che gli antibiotici vengono prescritti frequentemente (nell'85-98% di tutti i casi) in questi casi.

Eziologia della sinusite

Un gran numero di fattori infettivi e non infettivi possono contribuire all'ostruzione acuta dell'ostio del seno paranasale o alla compromissione della clearance ciliare, con conseguente sinusite. Cause non infettive comprendono la rinite allergica (o da edema della mucosa o per la presenza di polipi), barotrauma (ad esempio, per immersioni subacquee e per viaggi aerei), sostanze irritanti.

Anche malattie tumorali delle cavità nasali o paranasali (ad esempio, carcinoma a cellule squamose) o malattie granulomatose (ad esempio, la granulomatosi di Wegener o il rinoscleroma) possono causare l'ostruzione degli osti dei seni, mentre quelle condizioni che portano a modificazioni della composizione del muco (ad esempio, la fibrosi cistica) possono causare sinusite a causa della ridotta clearance mucociliare.

In ambito ospedaliero, nelle unità di terapia intensiva, l'intubazione nasotracheale è un fattore di rischio importante per lo sviluppo di sinusite nosocomiale.

La sinusite acuta infettiva può essere causata da una varietà di microrganismi: virus, batteri e funghi; ma la rinosinusite virale è molto più comune della sinusite batterica. I virus più frequentemente isolati (sia da soli sia insieme con batteri) sono i rinovirus, i virus parainfluenzali e il virus dell'influenza.

Per quanto riguarda la sinusite batterica, quella acquisita in comunità è data più comunemente da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, che rappresentano il 50 e il 60% dei casi. Moraxella catarrhalis ne è causa in una percentuale significativa (20%) nei bambini, ma meno spesso negli adulti. Altre specie di streptococchi e Staphylococcus aureus sono responsabili di una piccola percentuale dei casi. Patogeni anaerobi sono occasionalmente individuati in associazione con infezioni delle radici dei denti premolari che si diffondono agli adiacenti seni mascellari. I casi nosocomiali (cioè insorti in ospedale) sono comunemente legati ai batteri presenti in ambiente ospedaliero, tra cui S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species. Spesso queste infezioni sono polimicrobiche e coinvolgono microrganismi altamente resistenti a numerosi antibiotici.

Anche i funghi sono una causa identificata di sinusite, sebbene la maggior parte dei casi acuti si verifichi in pazienti immunocompromessi e rappresentino infezioni invasive e pericolose per la vita. L'esempio più noto è dato dalla mucormicosi rinocerebrale causata da funghi dell'ordine Mucorales, che comprende Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia, e Cunninghamella. Queste infezioni di solito si verificano in pazienti diabetici con chetoacidosi (diabetici scompensati), ma anche in soggetti trapiantati, in pazienti affetti da neoplasie ematologiche e in quelli che assumono terapia cronica di glucocorticoidi o deferoxamina. Altre muffe ialine, come Aspergillus e Fusarium species, sono causa occasionale di sinusite.

Sintomi della sinusite

La maggior parte dei casi di sinusite acuta si presenta dopo o in concomitanza con un'infezione virale delle vie aeree superiori, e può essere difficile discriminare le caratteristiche cliniche dell'una da quelle dell'altra. Una grande percentuale di pazienti col comune raffreddore ha anche un'infiammazione del seno, anche se la sinusite batterica complica solo dallo 0,2 al 2% di queste infezioni virali. I sintomi di presentazione comuni della sinusite sono il gocciolamento e la congestione nasale, dolori facciali o senso di pressione, e mal di testa.

La presenza di una secrezione nasale densa, purulenta o di colore alterato è spesso interpretata come segno di una sinusite batterica, ma in realtà può verificarsi precocemente anche nelle infezioni virali come il raffreddore comune e non è specifica di infezione batterica. Tosse, starnuti e febbre sono altri possibili sintomi aspecifici.

Il mal di denti, più spesso a partenza dai molari superiori, è invece associato a sinusite batterica, come pure l'alitosi.

Nella sinusite acuta, il dolore o il senso di pressione spesso si localizzano nel seno coinvolto (in particolare il seno mascellare), peggiorando quando il paziente si china o è in posizione supina.

Anche se fortunatamente rari, i sintomi di sinusite sfenoidale o etmoidale avanzata includono un forte dolore frontale o retrorbitale che si irradia all'occipite, trombosi del seno cavernoso e segni di cellulite orbitale.

Anche la cosiddetta sinusite acuta focale è rara, ma dovrebbe essere considerata nei pazienti con gravi sintomi afferenti al seno mascellare e febbre, indipendentemente dalla durata della malattia. Allo stesso modo, una sinusite frontale avanzata può determinare una condizione nota come tumore gonfio di Pott, con gonfiore del tessuto molle e edema butterato al di sopra dell'osso frontale dovuto ad un ascesso subperiosteo comunicare. Le complicanze a rischio per la sopravvivenza includono la meningite, l'ascesso epidurale, e l'ascesso cerebrale. I pazienti con sinusite acuta da funghi (quale la mucormicosi) si presentano spesso con sintomi correlati agli effetti della pressione, soprattutto quando l'infezione si è diffusa alle orbite e al seno cavernoso. Segni come gonfiore orbitale e cellulite, proposi (sporgenza del bulbo oculare), ptosi (impossibilità a sollevare la palpebra) e diminuzione dei movimenti oculari sono comuni, come pure il dolore retrorbitale o periorbitale. Anche ulcerazioni nasofaringee, epistassi (sanguinamento dl naso) e mal di testa sono frequenti, e nei casi più avanzati è stato descritto il coinvolgimento del V e VII paio di nervi cranici. Spesso tuttavia il paziente non appare gravemente malato, nonostante la natura rapidamente progressiva di queste infezioni. Viceversa i pazienti con sinusite acuta nosocomiale sono spesso in condizioni critiche e quindi non manifestano le tipiche caratteristiche cliniche della malattia sinusale. Questa diagnosi dovrebbe essere pertanto sospettata quando pazienti ricoverati che fattori di rischio adeguati (ad esempio, intubazione nasotracheale) sviluppano una febbre di origine incerta.

Diagnosi della sinusite

Distinguere la sinusite virale dalla sinusite batterica in ambito ambulatoriale è di solito difficile, data la sensibilità e la specificità relativamente scarse delle comuni caratteristiche cliniche. Un criterio clinico che viene utilizzato per indirizzare le scelte diagnostiche e terapeutiche è la durata della malattia. Dal momento che una sinusite batterica acuta è rara se i sintomi durano medi di 7 giorni, molti esperti attualmente consigliano di riservare questa diagnosi ai pazienti con sintomi appropriati (ad esempio, dolore al viso o mal di denti associato a scolo nasale purulento), che persistono per più di 7 giorni. Tuttavia, dei pazienti che soddisfano questi criteri, solo 40-50% sono realmente affetti da sinusite batterica. L'impiego della tomografia computerizzata (TC) o della radiografia del seno non è raccomandato per i casi di routine, in particolare all'inizio del decorso della malattia.

Ovviamente la raccolta dell'anamnesi (storia clinica) e/o le condizioni ambientali possono spesso consentire di identificare i casi di sinusite acuta batterica anaerobica, di sinusite acuta fungina, o di sinusite da cause non infettive, quali le rinosinusiti allergiche. Nel caso di un paziente immunocompromesso con sinusite acuta fungina, è necessario la visita immediata da parte di un otorinolaringoiatra, e dovrebbero essere esaminate biopsie delle aree coinvolte per mettere in evidenza elementi di ife fungine e l'invasione tissutale.

I casi di sospetta sinusite acuta nosocomiale devono essere confermati tramite scansione TC del seno, e poiché la terapia dovrebbe essere mirata contro il microrganismo patogeno in causa, dovrebbe essere ottenuto, se possibile, un aspirato del seno per gli esami colturali e di sensibilità agli antibiotici.

Trattamento della sinusite

La terapia è diretta a combattere l'infezione e a favorire il drenaggio delle secrezioni. La maggior parte dei pazienti con una diagnosi di rinosinusite acuta basata su dati clinici migliora senza bisogno di terapia antibiotica. L'approccio iniziale in pazienti adulti con sintomi lievi o moderati di durata inferiore a 7 giorni consiste di terapie che mirano a facilitare il drenaggio dei seni, come decongestionanti topici (fenilefrina, efedrina) o per bocca, mucolitici, lavaggi nasali con soluzione salina, e glucocorticoidi per via nasale per i pazienti con storia di sinusite cronica o allergie.

Se i sintomi non migliorano dopo 7 giorni oppure sono più gravi (a prescindere dalla durata), allora bisogna trattare con antibiotici. Una terapia antibiotica empirica dovrebbe consistere nell'agente a più stretto spettro, attivo contro i batteri patogeni più comuni (tra cui S. pneumoniae e H. influenzae): ad esempio, amoxicillina-clavulanato 1 g per os ogni 12 ore per 10 giorni, oppure cefuroxime 250 mg per os ogni 12 ore per 10 giorni; in caso di allergia ai ß-lattamici: claritromicina 500 mg per os ogni 12 ore per 10 giorni. Non è giustificato in linea di massima l'uso di farmaci ad ampio spettro.

Fino al 10% dei pazienti non rispondono alla terapia antimicrobica iniziale, per costoro andrebbe considerata l'aspirazione e/o il lavaggio del seno da parte di un otorinolaringoiatra. L'uso profilattico di antibiotici per prevenire gli episodi di recidiva di una sinusite batterica acuta non è raccomandato. L'intervento del chirurgo (drenaggio) e gli antibiotici per via endovenosa sono di solito riservati ai pazienti con malattia grave o con complicanze intracraniche, come un ascesso o il coinvolgimento dell'orbita. I pazienti immunocompromessi con sinusite acuta fungina invasiva in genere richiedono un'estesa pulizia a e il trattamento con farmaci antifungini per via endovenosa (ad esempio, amfotericina B). la cura della sinusite nosocomiale dovrebbe iniziare invece con antibiotici ad ampio spettro per coprire i comuni agenti patogeni come S. aureus e i bacilli gram-negativi; in seguito la terapia deve essere adeguata ai risultati degli esami colturali e dei test di suscettibilità eseguiti sul materiale dell'aspirato sinusale.

Sinusite cronica

La sinusite cronica è caratterizzata da sintomi di infiammazione dei seni di durata superiore a 12 settimane. Questa malattia è molto più comunemente associata a batteri o funghi, e la guarigione clinica nella maggior parte dei casi è molto difficile. Molti pazienti con sinusite cronica hanno subiscono trattamenti con cicli ripetuti di agenti antibatterici e molteplici interventi di chirurgia del seno, aumentando per di più il rischio di complicanze chirurgiche e di colonizzazione da parte di patogeni antibiotico-resistenti. I pazienti patiscono spesso una significativa morbilità, a volte per molti anni.

Nel caso della sinusite batterica cronica, l'infezione si pensa sia dovuta alla compromissione della clearance mucociliare conseguente ad infezioni ripetute, piuttosto che ad una infezione batterica persistente. In realtà la patogenesi è poco conosciuta: anche se determinate condizioni, come la fibrosi cistica, possono predisporre alla sinusite batterica cronica, la maggior parte dei pazienti con questa affezione non hanno evidenti condizioni di base che determinano l'ostruzione del drenaggio sinusale, la disfunzione dell'attività ciliare o deficit immunitari. I pazienti lamentano una costante congestione nasale e senso di pressione del seno, con periodi intermittenti di maggiore gravità, che possono persistere per anni. La TC può risultare utile per definire l'estensione della malattia e la risposta alla terapia. È indicato l'intervento dell'otorinolaringoiatra per effettuare esami endoscopici e ottenere campioni di tessuto per l'esame istologico e colturale.

La sinusite cronica fungina riguarda soggetti immunocompetenti ed di solito non è invasiva, anche se talora si riscontrano forme invasive a lenta progressione. La sinusite cronica fungina, causata da specie quali Aspergillus, Curvularia e Bipolaris, è spesso presente nei casi di ripetuti fallimenti della terapia antibatterica, e si manifesta con quadri di varia gravità, dalla forma lieve e indolente con scarsi segni radiologici, al micetoma (palla di fungo) che occupa l'intero seno, alla sinusite fungina allergica, riscontrata in pazienti con storia di poliposi nasale e asma, che spesso hanno avuto più interventi chirurgici ai seni paranasali. Le persone affette da quest'ultima condizione presentano spesso una pansinusite (coinvolgimento di tutti i seni) e producono un muco denso e eosinofilo con la consistenza del burro di arachidi che contiene ife fungine sparse visualizzabili all'esame istologico.

Trattamento della sinusite cronica

La cura della sinusite cronica batterica può essere molto impegnativa e consiste essenzialmente di cicli ripetuti di antibiotici scelti in base ai risultati degli esami colturali, talora anche per 3 o 4 settimane alla volta; somministrazione di glucocorticoidi per via endonasale; e l'irrigazione meccanica del seno con soluzione salina sterile. Qualora questo approccio fallisse, può essere indicata la chirurgia del seno, la quale a volte consente un significativo, anche se di breve durata, sollievo.

Il trattamento della sinusite cronica fungina consiste nella rimozione chirurgica del muco consolidato, anche se la terapia sistemica antifungina può essere giustificata nel raro caso in cui si verifica erosione ossea. Purtroppo la recidiva è un'evenienza comune.

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