Sindrome dell'ovaio policistico

La sindrome dell'ovaio policistico (abbreviata con l'acronimo PCOS, dall'inglese "PolyCystic Ovary Syndrome") è un complesso disordine endocrino-metabolico molto diffuso nelle donne in età fertile e caratterizzato da disturbi del ciclo mestruale, aumento del tasso di ormoni androgeni e resistenza all'azione dell'insulina.

La PCOS rappresenta la principale causa di infertilità femminile ed è la più frequente patologia endocrina nelle donne giovani.

Altri nomi ed eponimi

Oltre che con l'acronimo PCOS, la sindrome dell'ovaio policistico è conosciuta anche con i seguenti nomi:

• sindrome di Stein-Leventhal;
• micropolicistosi (o anche solo "policistosi") ovarica;
• anovulazione iperandrogenica.

Epidemiologia

L'incidenza della PCOS varia considerevolmente in base ai criteri diagnostici (più o meno stringenti) utilizzati.

In ogni caso, si tratta di una patologia assai frequente, con una prevalenza molto variabile e che fluttua tra il 3 e il 18% (mediamente, il 5-10% delle donne tra i 15 e i 40 anni), anche se in quasi 70% dei casi la sintomatologia può essere sfumata e la diagnosi incidentale.

Cause

La PCOS è una malattia a eziopatogenesi complessa e multifattoriale, i cui meccanismi sono noti solo in parte.

A dispetto di quanto il termine "ovaio policistico" sembri suggerire, le teorie più recenti sostengono che il riscontro di tali anomalie nelle ovaie sia un effetto, un epifenomeno, e non la causa della malattia. A riprova di ciò, in passato si era soliti intervenire chirurgicamente per rimuovere delle porzioni di tessuto ovarico ritenute responsabili della sintomatologia, ma questi interventi non apportavano benefici sostanziali.

Attualmente, si ritiene che la predisposizione genetica svolga un ruolo di primo piano in questa patologia, come dimostrato dall'aggregazione di casi familiari e dalla concordanza nelle gemelle monozigoti, ma non si conoscono con certezza né i geni implicati, né le modalità di trasmissione.

Il fattore probabilmente più importante per lo scatenamento della PCOS è l'iperandrogenismo, ovvero l'aumento del tasso di ormoni androgeni (testosterone e simili) nel sangue.

A sua volta, l'iperandrogenismo sembra essere dovuto ad un intricato network, che si articola a livello di diversi organi endocrini (ipotalamo, ipofisi, gonadi, pancreas, surreni) e coinvolge numerosi ormoni e mediatori.

Tra questi ultimi, l'aumento dell'LH e del rapporto LH/FSH (LH e FSH sono due gonadotropine secrete dall'ipofisi) sembra giocare un ruolo determinante.

Inoltre, l'iperandrogenismo sarebbe favorito dalla riduzione delle SHBG (acronimo di "sex hormon binding proteins", ovvero delle proteine plasmatiche che "sequestrano" gli androgeni circolanti).

Accanto all'incremento degli androgeni prodotti dall'ovaio, spesso si riscontra un contemporaneo aumento degli androgeni secreti dalla corticale del surrene, come il deidroepiandrostenedione solfato (DHEAS).

Secondo alcuni studiosi, l'aumentata secrezione di testosterone e DHEAS potrebbe essere dovuta all'iperattività di un enzima della famiglia del citocromo P450, ma la causa e i risvolti precisi di questo fenomeno sono ancora oggetto di studio.

Infine, ma non per importanza, le donne affette da PCOS sono frequentemente in sovrappeso e affette da insulino-resistenza. Da ciò deriva un quadro di iperinsulinismo, che sarebbe in grado di incrementare ulteriormente il tasso androgenico, agendo sia a livello ipotalamico (stimolando l'ormone di rilascio delle gonadotropine o GnRH), che direttamente a livello ovarico.

Ulteriori fattori implicati nella patogenesi della PCOS sono il fattore di crescita insulina-simile 1 e la sua proteina legante (IGF-1 e IGFBP), l'infiammazione e lo stress ossidativo, ma gli studi in merito sono ancora preliminari.

Sintomatologia

Alla luce di quanto appena espresso, non sorprende che il corteo sintomatologico della PCOS sia alquanto variegato e sfaccettato.

Uno dei disturbi più significativi, che allarma le pazienti e spesso porta a richiedere un consulto medico è l'alterazione del ciclo mestruale: è frequente l'oligomenorrea, ovvero dei cicli mestruali di durata aumentata, che può sfociare nell'amenorrea, ovvero l'assenza totale dei flussi mestruali.

Le alterazioni del flusso mestruale sono la spia di un disordine dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, che spesso comporta anovularietà (cioè l'assenza del fenomeno dell'ovulazione) e conseguente impossibilità di concepire. A riprova, di ciò il tasso di infertilità in queste pazienti è di circa il 70-80%.

L'iperandrogenismo è direttamente responsabile di due manifestazioni cliniche tipiche:

• l'irsutismo, ovvero la comparsa anomala di peluria in sedi tipicamente maschili, come il labbro superiore, il mento, il torace, le parte superiore delle braccia e delle cosce;
• acne e seborrea, dovuti alla eccessiva stimolazione da parte degli androgeni delle ghiandole sebacee, con conseguente formazione di comedoni (i "foruncoli" tipici dell'acne) e ipersecrezione di sebo.

Più raramente, l'iperandrogenismo può determinare alopecia androgenetica (ovvero la perdita dei capelli tipica degli uomini adulti, la cosiddetta "stempiatura") o anomalie del flusso mestruale.

Dal punto di vista metabolico, le pazienti con PCOS sono frequentemente sovrappeso o obese (fino al 50%) e dimostrano gradi variabili di insulino-resistenza. In aggiunta, spesso è presente un peggioramento del profilo lipidico ematico, con aumento del colesterolo totale e LDL e diminuzione delle HDL. Tutti questi fattori comportano un sostanziale aumento del rischio cardiovascolare, rispetto alle coetanee non affette.

Diagnosi

Sebbene il termine "ovaio policistico" derivi dal riscontro ecografico o anatomopatologico della presenza di cisti nelle ovaie, non tutte le pazienti affette da PCOS presentano delle cisti ovariche e non tutte le pazienti con cisti ovariche sono affette da PCOS.

Attualmente, i criteri diagnostici più utilizzati sono i criteri di Rotterdam del 2003. Essi permettono di fare diagnosi di PCOS se sono presenti almeno 2 dei 3 criteri seguenti:

• oligomenorrea o amenorrea, con anovulazione (cioè cicli rari o assenti, con assenza di ovulazione);
• eccesso di attività androgenica;
• cisti ovariche riscontrate all'ecografia.

Dal punto di vista pratico, il procedimento diagnostico prevede:

• anamnesi ed esame obiettivo, volti a indagare le irregolarità mestruali e a evidenziare la presenza di sovrappeso, irsutismo, acne e mancato sviluppo mammario.
• Ecografia ginecologica, allo scopo di individuare queste famigerate cisti ovariche. In realtà il termine cisti è improprio, in quanto ciò che si visualizza nella PCOS sono un gran numero di follicoli, la cui maturazione è alterata a causa degli squilibri ormonali.
• Dosaggio del tasso ematico di androgeni, in particolare testosterone totale e libero, SHBG, FAI (acronimo di "free androgen index", ovvero il rapporto tra testosterone totale e SHBG) e DHEAS.
• Dosaggio di altri ormoni implicati nella funzionalità ovarica, come l'LH e il rapporto LH/FSH.
• Al fine di stimare il rischio metabolico, si possono indagare i livelli di glicemia, insulinemia, il profilo lipidico e eseguire una curva glicemica.

Terapia

Data la patogenesi complessissima e in gran parte ancora poco chiara, non esiste una terapia eziologica della PCOS.

Il trattamento mira al controllo della sintomatologia e deve essere personalizzato, in base all'obiettivo che la persona affetta si prefigge.

• Cura dell'infertilità: come detto in precedenza, più della metà delle pazienti con PCOS non sono fertili. In queste situazioni, la terapia farmacologica si basa su clomifene e FSH. Nelle pazienti non responsive si può ricorrere alla fecondazione in vitro.
• Regolarizzazione dei flussi mestruali. In quest'ambito, si utilizzano con successo i contraccettivi orali (la cosiddetta "pillola anticoncezionale"). Tuttavia, si intuisce che, essendo anticoncezionale, questa terapia non è percorribile nelle pazienti desiderose di una gravidanza.
• Controllo dell'obesità e dell'insulino-resistenza. Un presidio terapeutico fondamentale nelle donne con PCOS è rappresentato dalla modifica dello stile di vita: un incremento dell'attività fisica e un adeguato approccio alimentare hanno dimostrato non solo una diminuzione del peso corporeo e della massa grassa, ma anche un miglioramento di irsutismo, infertilità e irregolarità mestruali. Dal punto di vista farmacologico, la metformina (un farmaco antidiabetico orale) è in grado di apportare discreti benefici.
• Riduzione di irsutismo e acne. La terapia si basa sull'utilizzo di contraccettivi orali contenenti progestinici ad attività anti-androgenica, oppure su altri farmaci in grado di inibire in vari modi l'azione degli androgeni.

Prognosi

La PCOS è una patologia cronica che non può essere guarita con la terapia farmacologica, quindi bisogna imparare a conviverci e a gestirne la sintomatologia, la quale, peraltro, risulta assai variabile per manifestazioni cliniche e gravità tra le varie pazienti.

A parziale consolazione, comunque, va considerato che la maggior parte dei disturbi sono destinati a diminuire significativamente con la menopausa.

Tuttavia, a causa delle alterazioni endocrino-metaboliche menzionate in precedenza, la PCOS comporta un aumento del rischio, a lungo termine, di numerose patologie, tra cui:

• diabete mellito di tipo 2;
• ipertensione;
• sindrome delle apnee ostruttive;
• dislipidemia;
• obesità.

Tutti questi fattori rendono conto del sostanziale aumento del rischio cardiovascolare (infarto e ictus) nelle pazienti con PCOS.

Altre problematiche a lungo termine sono rappresentate da:

• depressione;
• complicazioni della gravidanza;
• tumore dell'endometrio;
• patologie autoimmuni.

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