Morbo di Addison

Il morbo di Addison (detta anche insufficienza surrenalica primaria) è una condizione clinica caratterizzata dalla insufficiente produzione di glicocorticoidi, mineralcorticoidi e androgeni da parte della ghiandola surrenale.

Non è una malattia frequente e compare principalmente in età adulta.

Eziopatogenesi

La causa principale di questa malattia è quella autoimmune, anche se se ne riconosce anche una causa tubercolare.

Essendo una malattia autoimmune, colpisce prevalentemente le donne. Si vengono a formare nell'organismo degli autoanticorpi diretti verso gli enzimi deputati alla formazione degli ormoni della ghiandola surrenale.

Il tessuto della ghiandola va in atrofia per infiltrazione delle cellule linfocitarie e la ghiandola smette quindi di funzionare.

Molto di frequente si associa ad alterazioni autoimmuni di altre ghiandole come la tiroide, l'ovaio, il testicolo, il pancreas endocrino, ecc…

Fisiopatologia

Mancando il cortisolo nel sangue viene stimolata la produzione di ACTH da parte dell'ipofisi anteriore, insieme ad altri peptidi derivanti dalla POMC (proopiomelanocortina). Tra questi c'è l'ormone melanocito-stimolante (MSH), che stimola i melanociti a produrre la melanina, che causa il tipico colorito scuro alla pelle di questi pazienti. Per questo motivo il morbo di Addison viene anche definito morbo bronzino, proprio per il colore caratteristico che assume la pelle dei pazienti affetti.

Oltre alla produzione di cortisolo, è anche compromessa quella dell'aldosterone, con conseguente perdita di sodio e ipovolemia, aumenta l'attività dell'asse renina-angiotensina, la concentrazione di potassio nel sangue, si riduce il flusso plasmatico e la filtrazione renale, con conseguente riduzione della diuresi (si urina di meno) e ipersensibilità all'insulina.

Quadro clinico

Innanzitutto occorre differenziare il quadro clinico acuto da quello cronico.

Nell'insufficienza surrenalica acuta, il quadro clinico è drammatico, possono comparire le cosiddette crisi addisoniane.

Solitamente queste crisi compaiono in conseguenza a forti stress (sepsi, traumi, interventi chirurgici) in pazienti affetti da insufficienza surrenalica cronica latente, molto più raramente sono dovute a emorragia bilaterale delle surreni in corso di grave sepsi (sindrome di Waterhouse-Friederichsen).

Il paziente, durante queste crisi addisoniane, presenta le manifestazioini tipiche dello shock ipovolemico: prostrazione, confusione, ipotensione, tachicardia compensatoria, nausea, vomito, disidratazione, febbre.

Se non si interviene in maniera immediata si rischia seriamente la vita.

Diverso risulta invece il quadro clinico dell'insufficienza surrenalica cronica.

Il paziente lamenta ipotensione, stanchezza cronica, intolleranza agli sforzi fisici, calo del peso, depressione del tono dell'umore, nausea, vomito, dolori addominali e manifestazioni ipoglicemiche dopo esercizio fisico, assunzione di alcolici e a digiuno .

Si verifica solitamente una contrazione della diuresi, iperpigmentazione della cute soprattutto delle aree esposte alla luce e agli sfregamenti (volto, gomiti, ginocchia, areole, cicatrici) e delle mucose (guance, lingua, gengiva, ano, vulva e vagina).

A causa del difetto degli androgeni, soprattutto le pazienti lamentano amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale) o disturbi mestruali e perdita o diradamento dei peli ascellari e pubici.

Diagnosi

La diagnosi si effettua mediante l'accurata raccolta dei sintomi riferiti dal paziente, dall’esame obiettivo, ma soprattutto grazie a esami di laboratorio.

Infatti, posto il sospetto di insufficienza surrenalica, si va ad effettuare un esame del sangue per valutare i valori di cortisolo e di ACTH e si determina anche la concentrazione di cortisolo nelle urine.

Queste ricerche servono per porre diagnosi di insufficienza surrenalica e per distinguere una patologia primaria (Addison) da una secondaria.

Infatti nell'insufficienza surrenalica primaria, troveremo un cortisolo nel sangue e nelle urine ridotto, ma un ACTH nel sangue aumentato.

Nell'insufficienza surrenalica secondaria, troveremo tutti i valori ridotti.

Alcune volte, soprattutto nelle fasi iniziali, i valori del cortisolo e dell'ACTH sono normali e allora si ricorre al test da stimolazione. In pratica si somministra ACTH per vedere se c'è il normale rilascio di cortisolo da parte del surrene. Nel caso in cui non ci sia aumento di cortisolo si fa diagnosi di insufficienza surrenalica primitiva, perché il problema è a livello della ghiandola surrenale che non produce più ormoni (le sue cellule sono distrutte dal processo autoimmune tipico dell'Addison).

Se invece somministrando ACTH si ha il normale rilascio di ormoni, il problema è a livello ipofisario (dove viene prodotto l'ACTH) e quindi si fa diagnosi di insufficienza surrenalica secondaria.

Terapia

Per quanto riguarda la terapia, si ricorre alla somministrazione di 25-35 mg di cortisone acetato al giorno, che viene rapidamente assorbito e trasformato in cortisolo dal fegato.

Se il paziente presenta anche un'eccessiva colorazione brunastra della pelle, si ricorre alla somministrazione di una dose inferiore di cortisone acetato associato al desametasone.

Quest'ultimo, infatti, sopprime maggiormente la formazione di ACTH e di conseguenza anche quella dell'MSH, l’ormone responsabile della stimolazione dei melanociti.

Oltre a correggere l'insufficienza del cortisolo (ormone glicocorticoide), bisogna anche sempre somministrare un sostituito degli ormoni mineralcorticoidi, come per esempio il fluoro-idrocortisone (0,5-1 mg/giorno).

Nel caso di stress intercorrenti (interventi chirurgici, malattie infettive, traumi), il dosaggio dei glicocorticoidi va aumentato.

In caso invece di crisi addisoniana, si deve immediatamente somministrare endovena 200mg di idrocortisone (mineralcorticoide) e successivamente 100 mg ogni 6 ore di cortisolo acetato o desametasone (glicocorticoide).

Unitamente si dovrà idratare in maniera adeguata il paziente (3-4 litri di soluzione glucosata e fisiologica).

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