Narcolessia con cataplessia (sindrome di Gélineau)

La narcolessia con cataplessia (o sindrome di Gélineau) consiste sia in un disturbo della capacità di mantenere volontariamente lo stato di veglia, sia in un'alterazione della regolazione del sonno REM associata alla perdita del tono muscolare.

Si manifesta solitamente nella seconda o terza decade di vita e la classica crisi di sonno comincia con il desiderio irrefrenabile di dormire durante il giorno. Questo periodo di sonno dura da pochi minuti fino a 20-30 minuti e le crisi sono accompagnate da cataplessia con perdita di tono muscolare e possono essere scatenate da uno stimolo emotivo.

Epidemiologia

La narcolessia con cataplessia colpisce circa una persona su 6000 e sembra avere una base genetica.

Recentemente risultati di diverse ricerche scientifiche hanno evidenziato come il coinvolgimento di un particolare neuropeptide ipotalamico, chiamato ipocretina, svolga un ruolo importante nella regolazione del sonno e della veglia. Una mutazione nel gene del recettore dell'ipocretina è stato associato ad un importante aumento nel rischio di sviluppare tale patologia.

Sintomatologia

La classica tetrade della sindrome di Gélineau è caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna associata a tre sintomi specifici correlati a un'intrusione delle particolarità del sonno REM (per esempio atonia muscolare o vivide immagini oniriche) nel periodo di transizione tra veglia e sonno:

1. Cataplessia: improvvisa debolezza o perdita del tono muscolare senza perdita di conoscenza, fenomeno spesso suscitato da un'emozione.
2. Allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche: allucinazioni al momento dell'addormentamento (ipnagogiche) o del risveglio (ipnopompiche).
3. Paralisi da sonno: paralisi muscolare al risveglio.

La gravità della cataplessia è molto variabile; i pazienti possono, infatti, avere duo o tre attacchi al giorno oppure due o tre attacchi in 10 anni. Oltre alla quantità, anche l'entità e la durata di un attacco di cataplessia, possono variare da un abbassamento transitorio della mandibola della durata di qualche secondo a rari casi di paralisi flaccida di tutta la muscolatura volontaria per 20-30 minuti.

I sintomi della sindrome di Gélineau esordiscono tipicamente nella seconda decade di vita, benché l'età d'insorgenza possa variare dai 5 ai 50 anni.

La malattia è cronica e non presenta remissioni. Sono state descritte forme secondarie di tale patologia (per esempio in seguito a un trauma cranico).

La prevalenza dei sintomi nella narcolessia è la seguente:

• Eccessiva sonnolenza diurna 100%
• Cataplessia 100%
• Sonno disturbato 87%
• Allucinazioni ipnagogiche 68%
• Paralisi nel sonno 64%
• Disturbi di memoria 50%

Criteri diagnostici

I criteri diagnostici per porre diagnosi di narcolessia con cataplessia sono i seguenti:

1. Periodi ricorrenti d'irrefrenabile bisogno di dormire, di attacchi di sonno o di sonnellini che si verificano nello stesso giorno. Questi devono essere verificati almeno tre volte la settimana negli ultimi 3 mesi.
2. La presenza di almeno uno dei seguenti oltre al criterio A:
   1. Episodi di cataplessia, definiti come in a) o in b), che si verificano almeno qualche volta al mese: a. Negli individui con malattia di lunga durata, brevi episodi (da secondi a minuti) di perdita bilaterale improvvisa del tono muscolare con conservato livello di coscienza precipitati da una risata o uno scherzo.
      b. Nei bambini o negli individui entro 6 mesi dell'esordio del disturbo, smorfie spontanee o episodi di apertura della mascella con protrusione linguale o ipotonia globale, senza evidenti stimoli emozionali.
   2. Carenza di ipocretina, misurata usando valori di immunoreattività dell'ipocretina-1 nel liquido cefalorachidiano (minori o uguali a un terzo dei valori ottenuti in soggetti sani, usando lo stesso esame, oppure minori o uguali a 110 pg/mL). Bassi livelli d'ipocretina-1 nel CSF non devono essere osservati nel contesto di danno cerebrale acuto, infiammazione o infezione.
   3. Polisonnografia del sonno notturno che mostra una latenza del sonno REM minore o uguale a 15 minuti, o un test ripetuto di latenza del sonno che mostra una latenza media del sonno inferiore o uguale a 8 minuti e due o più periodi di addormentamento in sonno REM.

Diagnosi

La diagnosi definitiva viene posta in seguito alla soddisfazione dei criteri diagnostici da parte del medico specialista.

L'iter diagnostico, generalmente, inizia con il riscontro obiettivo di un'eccessiva sonnolenza diurna, perdita (anche di pochi secondi) del tono muscolare e presenza di latenze medie del sonno inferiori a 8 minuti che, sebbene costituisca un dato diagnostico essenziale è poco specifico.

Si rende inoltre necessario escludere scrupolosamente altre patologie che possono causare eccessiva sonnolenza, come l'apnea durante il sonno o la restrizione cronica del sonno.

L'altra caratteristica diagnostica obiettiva è rappresentata dalla presenza di sonno REM in almeno due degli attacchi di sonno nel corso del test delle latenze multiple (MSLT).

I sintomi della classica tetrade della malattia di Gélineau sono presenti in maniera variabile ed è spesso difficile raccogliere un'anamnesi efficace di cataplessia. Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche e paralisi da sonno vengono spesso riscontrate in individui non narcolettici e possono essere presenti solo nella metà dei soggetti con narcolessia-cataplessia. L'interruzione del sonno notturno è invece un reperto molto comune ma poco specifico. Analogamente, un'anamnesi di “comportamento automatico” durante la veglia (uno stato simile a trance durante il quale persistono semplici comportamenti motori) non è specifica della narcolessia ed è utile essenzialmente per confermare la presenza di sonnolenza diurna.

Terapia

La sindrome di Gélineau è una malattia cronica e non esiste a tutt'oggi una cura che possa eliminare tale disturbo.

La terapia è quindi sintomatica. La sonnolenza viene trattata con agenti che favoriscono lo stato di veglia. Il modafinil rappresenta oggi il farmaco di prima scelta, principalmente perché ha effetti collaterali minori rispetto agli altri stimolanti e presenta una lunga emivita. Nei pazienti refrattari viene generalmente utilizzato il metilfenilidato o la destramfetamina che in formulazioni a lento rilascio a lunga durata d'azione consentono un'unica somministrazione giornaliera.

Il trattamento della cataplessia e dei fenomeni REM-correlati quali allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno, richiedono una potente soppressione del sonno REM ottenibile con farmaci antidepressivi. A questo scopo vengono di solito utilizzati antidepressivi triciclici (come protriptilina e clomipramina), nonché inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come la fluoxetina. L'efficacia degli antidepressivi è però limitata dagli effetti collaterali anticolinergici (triciclici) e dai disturbi del sonno e della funzione sessuale (SSRI).

Infine un adeguato periodo di sonno notturno e la pianificazione di sonnellini diurni, quando possibile, rappresentano importanti misure preventive per la narcolessia.

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