Fratture del polso

Con il termine fratture del polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell'avambraccio, radio e ulna. Consistono essenzialmente nelle fratture dell'estremità distale del radio, essendo le fratture dell'ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico.

Le fratture del polso sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture.

L'incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente dei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull'arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza d'incidenti stradali o traumi da precipitazione.

Classificazione

Le fratture dell'estremità distale del radio sono state classificate in diversi modo. Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell'AO (organizzazione mondiale specializzata in traumi e patologie muscolo-scheletriche), che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie.

Fratture extra-articolari (tipo A)

Questo tipo di fratture non coinvolgono né la superficie articolare dell'articolazione radio-carpica né l'articolazione radio-ulnare distale e comprendono i gruppi:

• A1: frattura extra-articolare dell'ulna con radio integro
• A2: frattura extra-articolare semplice del radio
• A3: frattura extra-articolare pluriframmentaria del radio

Fratture articolari (tipo B)

Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi:

• B1: frattura sul piano sagittale del radio (stiloide)
• B2: frattura del margine dorsale del radio
• B3: frattura del margine volare del radio

Fratture articolari complete (tipo C)

In questa categoria di fratture fanno parte tutte quelle fratture in cui la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi (porzione centrale dell'osso). Comprendono i gruppi:

• C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici;
• C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse;
• C3: fratture del radio articolare pluriframmentarie.

Classificazione di Fernandez

Di notevole importanza è anche la classificazione di Fernandez, basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell'agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate, come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell'estremità distale del radio riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale.

La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali:

• Tipo I (fratture da flessione): si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali (porzione più esterna dell'osso) della metafisi (estremità dell'osso) del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all'interruzione della corticale, una comminuzione (rottura dell'osso in più pezzi) di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio prono, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles. Se la caduta avviene all'indietro con avambraccio supino e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza la frattura di Goyrand.
• Tipo II (fratture da taglio della superficie articolare): si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio.
• Tipo III (fratture da compressione della superficie articolare): conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata.
• Tipo IV (fratture da avulsione): derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali.
• Tipo V (fratture combinate): in questo tipo di fratture si assiste alla contemporanea presenza di due o più tipologie di fratture contemporaneamente.

Quadro clinico

Le fratture in seguito a caduta con avambraccio prono (fratture di Colles) si manifestano con un'alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità "a dorso di forchetta" e sul piano frontale una deformità "a baionetta", dovute allo spostamento in direzione ripettivamente dorsale e radiale del frammento dell'epifisi.

Le fratture che avvengono in seguito a caduta all'indietro con avambraccio supino (fratture di Goyrand) presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale cha appare anche pronato rispetto alla diafisi.

L'esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall'ematoma o dai frammenti della frattura.

Diagnosi

Per porre diagnosi di frattura del polso sono in primo luogo importanti un'anamnesi accurata, che indaghi la presenza di traumi e/o patologie ossee degenerative (es. osteoporosi) ed un esame obiettivo ortopedico.

La diagnosi di certezza si ottiene tramite l'utilizzo della diagnostica per immagini.

L'esecuzione di una radiografia standard nelle pose dorso-volare e laterale può consentire una corretta interpretazione della frattura, distinguendo anche fra le varie tipologie di frattura, fondamentali per orientare il trattamento.

Nei casi in cui la radiografia non permetta di discriminare con sufficiente precisione la frattura, in casi dubbi e nei casi di fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti, viene utilizzata la TAC.

Terapia

La terapia si differenzia a seconda che la frattura sia composta o esposta.

Le fratture composte possono essere trattate in modo conservativo con l'utilizzo di apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni.

Nelle fratture esposte l'indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L'apparecchio gessato deve essere brachio-metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni.

Nei casi di fratture instabili il gesso va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione di estrema flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l'insorgenza di una sindrome algodistrofica.

Per questi motivi il trattamento di fratture instabili necessita dell'intervento chirurgico attraverso osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti per stabilizzare la frattura dopo la sua riduzione. L'impiego di viti è più difficoltoso, ma consente una sintesi stabile con mobilizzazione precoce.

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