Pubalgia

La pubalgia (o sindrome retto-adduttoria) è la tendinopatia dell'inserzione pubica dei muscoli adduttori e/o del retto addominale; interessa in modo pressoché esclusivo gli atleti e in particolare i calciatori. Nel calcio, infatti, sono molti i gesti atletici che possono favorirne l'insorgenza: salti, scatti, contrasti di gioco, tiri ecc..

L'esordio può essere acuto, con dolore improvviso e violento nel corso di un cambio di direzione della corsa, oppure subacuto, dopo una partita o un allenamento.

La lesione anotomo-patologica caratteristica è una distrazione miotendinea degli adduttori (soprattutto dell'adduttore lungo) in prossimità della sua inserzione sul pube, con possibile coinvolgimento della porzione inserzionale del retto addominale e alterazioni scheletriche secondarie a livello della sinfisi.

Epidemiologia

L'esatta frequenza della pubalgia è difficile da stimare in quanto i dati internazionali sono limitati. Tuttavia, diverse evidenze hanno dimostrato come la sindrome retto-adduttoria sia maggiormente comune in Europa, a causa della maggiore popolarità del gioco del calcio. Uno studio condotto in Svezia ha dimostrato come l'80% degli atleti calciatori erano affetti da questa condizione.

Nonostante la pubalgia possa interessare tutte le età, è raramente riscontrata nella popolazione pediatrica. Il disturbo si verifica più frequentemente negli uomini di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Generalmente è più diffusa negli uomini; tuttavia le donne continuano a condurre stili di vita più attivi e a praticare sempre più spesso sport come il calcio, per cui le incidenze relative al sesso stanno mutando.

Cause

Le cause che conducono alla pubalgia sono multifattoriali. Questa condizione di solito è causata da una forza esercitata in modo anomalo su tutta la sinfisi pubica, che può a sua volta essere causata da uno squilibrio muscolare, da una scarsa flessibilità e/o da una disfunzione dell'articolazione sacro-iliaca. Queste anomalie biomeccaniche pelviche possono causare microtraumi alla sinfisi pubica, che conduce a infiammazione e spasmo muscolare.

Le condizioni associate alla pubalgia sono le seguenti:

• attività sportive (ad esempio calcio, corsa, hockey su ghiaccio e tennis);
• gravidanza e parto;
• chirurgia ginecologica;
• chirurgia urologica;
• trauma maggiore;
• traumi lievi e ripetuti;
• disturbi reumatologici.

Nel caso un atleta presenti febbre e osteomielite, lo Staphylococcus aureus è il patogeno più comunemente riscontrato. Sono stati riportati anche casi di Pseudomonas aeruginosa ed Escherichia coli.

Segni e sintomi

La pubalgia può presentarsi in diversi modi e qualsiasi disturbo a livello inguinale o del basso addome può essere causato da questa condizione.

Il dolore, rappresenta il sintomo caratteristico della condizione, è d'intensità varia: può manifestarsi solo in concomitanza con l'attività sportiva oppure essere così intenso e costante da limitare la normale deambulazione.

Si localizza in regione inguinale, con irradiazione in regione adduttoria e a livello pubico.

Può essere provocato dalla palpazione locale o da alcune manovre, quali l'adduzione (movimento verso la linea mediana del corpo) dell'arto esteso contro resistenza, l'abduzione (movimento che allontana dalla linea mediana del corpo) passiva dell'anca e la flessione del tronco contro resistenza.

Il dolore in regione pubica e inguinale riconosce anche altre cause ed è necessario escludere alcune condizioni morbose che possono simulare una pubalgia: ernie inguinali, osteoatropatie primitive delle ossa pubiche e rare sindromi nervose da intrappolamento.

L'infiltrazione locale con anestetico è un utile test diagnostico per chiarire la sede di origine del dolore.

Oltre al dolore i sintomi che più frequentemente compaiono in corso di pubalgia sono:

• Sensazione di clic o uno scrocchilio appena ci si alza da una posizione seduta o mentre si cammina su terreni irregolari.
• Debolezza e difficoltà durante la deambulazione.
• Febbre, brividi o rigidità associate al dolore pubico (diagnosi differenziale con l'osteomielite).

L'esame fisico effettuato in corso di pubalgia può variare notevolmente. I segni che si possono manifestare comprendono:

• Lassità alla palpazione dell'osso pubico, direttamente sopra la sinfisi pubica.
• Dolore a livello della sinfisi scorrendo la punta delle dita e applicando una pressione diretta a pochi centimetri dai rami pubici di ogni lato.

Diagnosi differenziale

Le condizioni che possono mimare una pubalgia e che devono essere escluse sono:

• ernia inguinale;
• debolezza muscolare, specialmente i muscoli adduttori o flessori dell'anca;
• malattia infiammatoria pelvica (PID);
• prostatite.

Diagnosi

L'esame radiografico può mettere in evidenza irregolarità del margine inferiore del pube, con aree di sclerosi ossea o microcalcificazioni.

L'ecografia, la TAC e la RM possono essere completamente negative, come avviene anche per altre tendinopatie inserzionali.

Terapia

La terapia della pubalgia si basa principalemente sul riposo, con astensione dell'attività sportiva fino all'attenuazione del dolore.

Un programma di kinesiterapia dovrà essere intrapreso precocemente con esercizi di mobilizzazione articolare, tonificazione muscolare isometrica e rieducazione posturale lombo-pelvica e si pone gli obiettivi di alleviare i dolore e contribuire a correggere i problemi meccanici che hanno scatenato l'infortunio.

Oltre alla fisioterapia vengono utilizzate le seguenti terapie:

• applicazione di calore o ghiaccio (terapia sintomatica);
• deambulazione progressiva con l'ausilio di un supporto;
• tecniche di stabilizzazione dinamica;
• astensione da ogni movimento che può causare stress al cingolo pelvico;
• ultrasuoni.

Quando il paziente non avverte più dolore è consigliato iniziare una terapia di rafforzamento muscolare per prevenire una ricaduta:

• esercizi per i muscoli flessori e addutori dell'anca, lombari e addominali;
• esercizi per il muscolo quadricipite e il tendine del ginocchio;
• stretching dei muscoli adduttori, ischiocrurali e addominali;
• nuoto (esclusa la tecnica "a rana");
• step.

La terapia farmacologica è sintomatica e vengono utilizzati farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

Il ricorso alla terapia chirurgica per la pubalgia è un'evenienza rara ed è generalmente utilizzata in seguito al fallimento del trattamento conservativo.

Gli approcci chirurgici, se indicati, comprendono:

• plastica addominale;
• plastica inguinale;
• tecnica laparoscopica mininvasiva TEP.

Prognosi

Una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo ed efficace, permettono di avere una prognosi eccellente. La morbilità più comunemente riscontrata è la difficoltà alla deambulazione secondaria a dolore intenso.

Nella maggior parte dei casi la pubalgia si risolve con il riposo. Il tempo medio necessario per il pieno recupero è di circa 9 mesi negli uomini e 7 mesi nelle donne. Tuttavia alcuni studi suggeriscono che il recupero possa richiedere fino a 32 mesi.

L'utilizzo di una terapia più aggressiva è spesso necessaria nei casi in cui un atleta professionista non possa modificare le proprie attività sportive per un periodo così prolungato. Un utilizzo intensivo della fisioterapia associato all'uso giudizioso dei farmaci e in alcuni casi alla terapia chirurgica, permettono un recupero fisico in tempi più brevi.

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