Infiltrazioni acido ialuronico

La terapia infiltrativa con l'iniezione intra-articolare di prodotti a base di acido ialuronico, anche nota come viscosupplementazione, è utilizzata da molti anni nella pratica clinica per il trattamento del dolore da osteoartrosi.

Chimicamente l'acido ialuronico è definibile come un glicosaminoglicano prodotto dalla condensazione di migliaia di unità disaccaridiche formate a loro volta da residui di acido glucuronico e N-acetilglucosamina.

L'acido ialuronico è il maggiore responsabile della viscoelasticità del liquido sinoviale presente a livello articolare. Il ruolo principale del liquido sinoviale è quello di protezione che si attua attraverso lo smorzamento delle forze assiali applicate sulla superficie articolare e la riduzione dell'attrito tra le superfici articolari stesse. In base alle caratteristiche fisiche dell'acido ialuronico, il liquido sinoviale può essere prevalentemente viscoso ed elastico. L'acido ialuronico è inoltre il responsabile della protezione dal danno meccanico delle fibrille del collagene e delle cellule che si trovano sulle superfici articolari, del tessuto sinoviale, delle capsule e dei legamenti.

Cenni storici

La prima soluzione di acido ialuronico iniettabile per via intrarticolare (Hyalgan^®) è stata introdotta in commercio in Italia (primo paese del mondo) nel 1987 per poi essere registrato in numerosi paesi europei ed extraeuropei. Il prodotto fu commercializzato con stato giuridico di specialità medicinale con l'indicazione: gonartrosi di lieve e media gravità.

Una decina di anni dopo sono state registrate in Italia due altre specialità medicinali con le stesse indicazione di Hyalgan^®. Oltre trenta preparazioni per iniezione intrarticolare di acido ialuronico sono state poi poste in commercio, ma non più come medicinali, ma come dispositivi medici. Rispetto alle tre specialità medicinali, il cui costo per fiala è di circa 37 euro, i dispositivi medici possono raggiungere un costo molto più elevato.

Infiltrazioni di acido ialuronico nel trattamento dell'osteoartrosi

L'osteoartrosi è una patologia degenerativa cronica di origine multifattoriale. Il processo patologico è caratterizzato dal progressivo coinvolgimento e dalla successiva distruzione di tutte le componenti dell'articolazione: dalla cartilagine articolare che provoca il restringimento dello spazio articolare, all'osso subcondrale con sclerosi, cisti subcondriali e formazione di osteofiti marginali.

Uno degli aspetti peculiari dell'artrosi è la sua continua progressione nel tempo con conseguenti danni funzionali e psicosociali sempre più invalidanti.

Le terapie impiegate sono molteplici e comprendono diversi approcci farmacologici e non che, tuttavia, pur ottenendo miglioramenti sintomatici, non sono in grado di contrastare il processo evolutivo della malattia.

Le attuali opzioni terapeutiche per il trattamento dell'osteoartrosi comprendono l'impiego di semplici analgesici o di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), la terapia infiltrativa di acido ialuronico intra-articolare e corticosteroidi intra-articolare, la riduzione del peso corporeo e il trattamento chirurgico. Prima di giungere all'intervento chirurgico, che è economicamente impegnativo e non privo di rischi, devono essere valutate accuratamente tutte le altre opzioni terapeutiche.

Meccanismo d'azione

Nell'osteoartrosi il liquido sinoviale è più abbondante e meno viscoso. L'acido ialuronico si depolimerizza, ne diminuiscono il peso molecolare e la concentrazione con conseguenti modificazioni delle proprietà viscoelastiche. Queste modificazioni aumentano la vulnerabilità della cartilagine alle lesioni. Il liquido sinoviale nell'osteoartrosi agisce prevalentemente come fluido viscoso piuttosto che elastico, in tutti i tipi di movimento articolare, riducendo la sua azione protettiva sulla cartilagine, le fibre e le strutture cellulari. Man mano che la cartilagine articolare si deteriora, il tasso netto di sintesi di proteoglicani si riduce e alla fine crolla; quindi la cartilagine progressivamente si assottiglia e la capacità portante diminuisce.

La somministrazione di preparati di acido ialuronico esogeno trova motivo di impiego in quanto sostituisce il liquido sinoviale a bassa viscoelasticità con soluzioni a viscosità più elevata. Esistono inoltre dati interessanti che suggeriscono che la somministrazione di acido ialuronico e il conseguente miglioramento di dolore e funzionalità possa essere ottenuto a livello sinoviale e articolare su base biologica e non meccanica.

Sedi di utilizzo

L'utilizzo più frequente è nel trattamento dell'artrosi del ginocchio, ma può essere iniettato anche in altre articolazioni, ad esempio tra il polso e la mano per la rizoartrosi o nell'anca per la coxartrosi. In questi due casi serve un controllo ecografico per localizzare il punto esatto in cui infiltrare l'acido ialuronico. Le iniezioni si possono effettuare anche sulla spalla, ma generalmente questa articolazione è meno sollecitata perché non deve sorreggere il peso del corpo.

Modalità d'uso

Per poter espletare il loro completo potenziale terapeutico, i derivati dell'acido ialuronico devono essere iniettati direttamente nello spazio intra-articolare del ginocchio e nel cuscinetto anteriore di grasso o nel tessuto subsinoviale. In assenza di versamento, il posizionamento corretto nello spazio intra-articolare del ginocchio rappresenta una sfida per il medico in quanto non potendo aspirare il liquido sinoviale non si è certi del corretto posizionamento dell'ago.

Con l'affinamento delle tecnologie farmaceutiche, dai primi acidi ialuronici di pesi molecolari e concentrazioni più basse, si è giunti a sviluppare delle molecole con emivita maggiore e dotate di buona tollerabilità.

A seconda dei prodotti e delle articolazioni interessate, si effettuano da 1 a 3 iniezioni, con cadenza settimanale.

Effetti delle infiltrazioni di acido ialuronico

L'acido ialuronico è un trattamento che agisce a livello locale con un'azione ritardata e prolungata. È meno efficace rispetto a un'infiltrazione di corticosteroidi per il primo mese dopo l'iniezione, ma è più efficace dopo un mese, avendo un effetto prolungato che può durare dai 6 ai 12 mesi nei casi più fortunati.

Non si tratta di un trattamento per le crisi congestizie di artrosi, ma di una terapia di mantenimento. Gli effetti possono essere suddivisi in effetti a breve e lungo termine:

• Effetti immediati: l'acido ialuronico non ha un effetto immediato come antidolorifico.
  Si può notare una reazione locale, come dolore, calore e lieve gonfiore subito dopo l'infiltrazione, ma generalmente questi sintomi durano poco.
• Effetti a lungo termine: in seguito alla prima iniezione si può sentire meno dolore al ginocchio. L'acido ialuronico sembra avere proprietà anti-infiammatorie e antidolorifiche. Le iniezioni possono anche stimolare l'organismo a produrre più acido ialuronico nelle articolazioni.

Efficacia

In base agli studi condotti e ai risultati attualmente disponibili, è molto difficile assegnare un ruolo preciso alla viscosupplementazione nel trattamento dell'artrosi del ginocchio. Probabilmente ciò dipende da un certo grado di scetticismo nei confronti di tale procedura, provocato dalla bassa qualità degli studi a suo sostegno, attuati quasi sempre dai produttori.

Ad esempio, le raccomandazioni dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons sono inconclusive, largamente a causa delle incertezze dei risultati degli studi clinici disponibili. Se ai dubbi sull'efficacia delle infiltrazioni con acido ialuronico si aggiungono quelli sulla sua sicurezza, aumentano ancora di più le perplessità sull'impiego della procedura, che, oltre per il ginocchio, è proposta per l'artrosi di altre articolazioni, quali anca, spalla, caviglia e piccole articolazioni.

L'impiego dell'acido ialuronico è pertanto molto controverso: alcuni esperti sostengono che le infiltrazioni aiutano ad alleviare il dolore e la disabilità, altri suggeriscono che tale pratica risulta in gran parte inefficace e, in alcuni casi, anche rischiosa (oltre che costosa).

Un dato di fatto è certo: come si diceva in premessa, l'artrosi è un disturbo con scarse opzioni terapeutiche e nessuna di esse è curativa e l'acido ialuronico è da inserire in questa area grigia della terapia.

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