Plasma ricco di piastrine o PRP (infiltrazioni di)

Le infiltrazioni di plasma ricco di piastrine (abbreviato PRP; in inglese platelet rich plasma) sono una tecnica riabilitativa utilizzata per il trattamento di molte patologie ortopediche, soprattutto in ambito sportivo.

Consistono nell'iniezione intralesionale di un centrifugato di sangue omologo (cioè ottenuto dalla persona stessa in cui viene iniettato), contenente una concentrazione molto alta di piastrine e fattori di crescita.

Il razionale della tecnica è che tali fattori di crescita sarebbero in grado di stimolare la crescita delle cellule e quindi velocizzare la guarigione dei tessuti lesionati.

Storia e controversia legata al doping

I primi studi sul PRP in campo riabilitativo sono piuttosto recenti e risalgono alla metà degli anni '90.

Tuttavia, essendo una tecnica destinata, inizialmente, soprattutto alla cura di infortuni in sportivi di alto livello, il suo sviluppo tecnologico è stato fortemente rallentato dal fatto che la WADA (world anti-doping agency, ovvero l'agenzia mondiale anti-doping) bandì l'uso del PRP, classificandolo come sostanza dopante.

Solo nel 2011, la WADA ha depenalizzato l'utilizzo del PRP, poiché non vi sono prove concrete a sostegno della tesi secondo cui i fattori di crescita in esso presenti, iniettati localmente nella sede dell'infortunio, possano provocare un miglioramento della performance sportiva.

A seguito di ciò, numerosi atleti di primissimo livello, tra cui Kobe Bryant, Tiger Woods, Alex Rodriguez, Rafa Nadal, si sono sottoposti al trattamento con PRP, contribuendo alla ribalta internazionale di tale metodica e alla sua diffusione, anche fra gli sportivi occasionali e gli individui sedentari.

Meccanismo d'azione

All'interno delle piastrine vi sono dei granuli, ovvero degli organelli a forma di sacchetto, che fungono da contenitore per varie sostanze. Alcuni di questi granuli (detti granuli α) contengono una lunga lista di fattori di crescita, tra cui:

• platelet-derived growth factor;
• transforming growth factor β;
• insulin-like growth factor 1 e 2;
• vascular endothelial growth factor;
• epidermal growth factor;
• diverse interleuchine.

Tutti questi fattori di crescita, e molti altri ancora qui non menzionati, sono dei mediatori (di solito con struttura proteica) in grado di stimolare la proliferazione, la crescita e la differenziazione di vari tipi di cellule, attraverso diverse vie di trasduzione del segnale.

Attraverso l'iniezione di PRP nella sede del corpo infortunata, si cerca quindi di concentrare in loco una grande quantità di fattori di crescita, con l'obiettivo di accrescere le cellule dei tessuti lesionati, favorire la vascolarizzazione, stimolare la produzione di matrice extracellulare e, quindi, velocizzare la guarigione dall'infortunio. 

Metodo di preparazione e di somministrazione

Il materiale di partenza per preparare il PRP si ottiene con un semplice prelievo ematico venoso, di entità variabile tra 10 e 60 ml, a seconda dell'estensione del tessuto infortunato.

Il sangue raccolto subisce quindi una serie di procedimenti, più o meno complessi e variabili a seconda del laboratorio: il cardine del procedimento consiste nel centrifugare il sangue, in modo da separare la parte contenente le piastrine dai globuli rossi e dal resto del materiale (quest'ultimo è definito "plasma povero di piastrine").

Tale metodica consente di ottenere un preparato con una concentrazione di piastrine (e quindi di fattori di crescita) circa 5 volte superiore rispetto al campione di partenza.

A causa delle diverse metodologie di preparazione, i vari laboratori finiscono per ottenere concentrazioni differenti di piastrine e, soprattutto, di altri elementi cellulari, come i globuli bianchi. Tuttavia, secondo alcuni studiosi, l'aggiunta al PRP di una certa quota di leucociti (a formare il L-PRP) darebbe risultati clinici superiori al PRP classico.

Il materiale così ottenuto è pronto per essere iniettato ma, se in eccesso, può essere conservato a -30 °C per eventuali successive infiltrazioni.

L'iniezione, che più propriamente si definisce infiltrazione, avviene tramite delle siringhe apposite direttamente nell'area di tessuto infortunato, di solito sotto guida ecografica o radiografica.

La procedura d'infiltrazione dura pochi minuti, è piuttosto semplice e, di solito, viene eseguita in regime ambulatoriale.

Il numero di somministrazioni di PRP è molto variabile a seconda del tipo di infortunio e del protocollo utilizzato dal medico, ma, di solito, il ciclo comprende da 1 a 3 infiltrazioni nell'arco di 6 mesi.

Effetti avversi e controindicazioni

I possibili effetti avversi di una iniezione di PRP sono molto rari e, di solito, di lieve entità.

Per qualche giorno può persistere un dolore di entità lieve-moderata nella sede in cui è stato iniettato il preparato.

Molto raramente, soprattutto se non vengono rispettate le condizioni di sterilità della procedura, si può verificare un'infezione nella sede d'inoculo del PRP.

Inoltre, le iniezioni di PRP sono sconsigliate (ma non si tratta di controindicazioni assolute) in alcune situazioni:

• pazienti con problemi di emostasi, sia per patologie in atto sia per l'assunzione di farmaci come aspirina, eparina o coumadin. In questi casi, se possibile, è sufficiente sospendere il farmaco in questione circa 1 settimana prima dell'iniezione.
• Infezioni in atto.
• Tumori, per il rischio assai remoto (e peraltro mai documentato) che i fattori di crescita presenti nel PRP possano raggiungere il tumore e favorirne la crescita.

Indicazioni ortopediche

Il PRP può essere utilizzato per quasi tutte le patologie a carico del sistema muscolo-scheletrico. Quelle trattate più comunemente sono:

• tendinopatie varie;
• lesioni muscolari;
• artrosi, infatti il PRP è uno dei pochi strumenti terapeutici potenzialmente in grado di stimolare la riparazione, o quantomeno limitare la degenerazione, della cartilagine;
• alcune patologie della colonna vertebrale;
• in alternativa o in associazione alla chirurgia del menisco o dei legamenti crociati, con l'obiettivo di velocizzare e migliorare la riparazione tissutale.

Altre indicazioni cliniche

Ancor prima della diffusione nelle patologie muscolo-scheletriche, il PRP era utilizzato come terapia di supporto in alcuni tipi di chirurgia (chirurgia plastica e maxillo-facciale). Più recentemente, date le potenzialità del PRP di stimolare la proliferazione di vari stipiti cellulari, si è cominciato ad utilizzarlo sperimentalmente per affezioni sempre più numerose e eterogenee. Le principali indicazioni cliniche di natura non ortopedica sono:

• chirurgia plastica e medicina estetica;
• chirurgia maxillo-facciale;
• lesioni di alcuni nervi;
• alcuni tipi di danni al cuore;
• persino per la ricrescita dei capelli, in alcune forme di calvizie.

Dubbi sulla validità clinica e commenti finali

Nonostante il PRP sia una metodica molto promettente e, a differenza della maggior parte delle altre tecniche riabilitative (tecarterapia, ultrasuoni, laser etc), sia basata su un meccanismo d'azione con basi scientifiche solide, la maggior parte degli studi eseguiti ha dimostrato una efficacia molto limitata o addirittura nulla in quasi tutte le patologie ortopediche in cui è stato utilizzato.

A dispetto di ciò, molti medici continuano a propugnarne l'utilità e sono in corso nuovi studi atti a smentire i precedenti e comprovarne l'efficacia.

La ragione del relativo ottimismo del mondo medico nei confronti di questa metodica si può spiegare con diverse argomentazioni:

• gli studi menzionati in precedenza potrebbero essere falsati dal fatto che i procedimenti di preparazione di PRP sono molti diversi da un laboratorio all'altro e quindi, probabilmente, non si è ancora trovato il metodo più efficiente e, soprattutto, un metodo standard, che permetta di confrontare i risultati di studi effettuati da laboratori e medici diversi;
• alcuni studi dimostrano che, almeno nel breve periodo, il PRP apporta benefici maggiori rispetto al placebo o ad altre opzioni terapeutiche. Quindi il problema del PRP potrebbe essere non tanto una mancanza di efficacia in senso assoluto, ma piuttosto una efficacia che tende a svanire nel tempo. Per far fronte a ciò, si sta provando ad aggiungere ai preparati altri tipi di cellule, magari meno ricche di fattori di crescita, ma in grado di sopravvivere più a lungo delle piastrine (le quali hanno una vita media di 10 giorni). Altri autori invece, sostengono che si ottenga un'efficacia superiore, aggiungendo al PRP altri fattori di crescita come il GH o supplementandolo con dell'ulteriore insulin-like growth factor esogeno (tuttavia queste ultime opzioni sono vietate dalla WADA).

Concludendo, si può affermare che, a fronte di evidenze scientifiche molto controverse, le iniezioni di PRP rimangono una delle metodiche più promettenti nel panorama delle terapie riabilitative. Essendo una tecnica relativamente recente, è verosimile supporre che i progressi scientifici e tecnologici potrebbero permettere, in futuro, di perfezionare la metodologia di preparazione, in modo da ottenere risultati sempre migliori. 

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