Calcolosi pancreatica

La calcolosi pancreatica è una patologia che consiste nella formazione di calcoli all'interno dei dotti pancreatici. La malattia primitiva è una condizione rara, più spesso è secondaria a traumi, infezioni e/o farmaci. Questa condizione, sia essa primitiva o secondaria, può causare l'instaurarsi di una pancreatite con infiammazione del pancreas e dei tessuti circostanti.

Cenni anatomo-fisiologici del pancreas

Il pancreas è una ghiandola esocrina ed endocrina del nostro organismo. La parte esocrina è deputata alla produzione del succo pancreatico (enzimi necessari per la digestione di proteine, carboidrati e grassi), mentre la parte endocrina produce gli ormoni insulina e glucagone.

Tutto il secreto prodotto dal pancreas fluisce in dotti sempre più grandi (dotti intralobulari> dotti interlobulari>dotto di Wirsung e di Santorini) fino a confluire nel canale principale di Wirsung e accessorio di Santorini i quali, nel 60-70% della popolazione, confluiscono tra loro prima di sboccare nel duodeno.

La formazione di uno o più calcoli all'interno di questi dotti, soprattutto in quello principale, blocca la fuoriuscita del succo pancreatico con conseguente alterazione della fisiologia del pancreas.

Fisiopatologia

In condizioni fisiologiche gli enzimi pancreatici, prodotti dalle cellule all'interno del parenchima pancreatico, vengono secreti in forme inattive (proenzimi) e inglobati in granuli di zimogeno e infine trasportati dai dotti pancreatici nel duodeno, per essere convertiti nelle forme attive.

Nel momento in cui si forma un calcolo all'interno dei dotti pancreatici, la secrezione del succo pancreatico si blocca, così come viene bloccata la secrezione dei granuli di zimogeno determinandone un accumulo intracellulare. I proenzimi contenuti all'interno di questi granuli, vengono attivati determinando il fenomeno dell'autodigestione responsabile dei danni e della manifestazione clinica della pancreatite.

Uno volta iniziato il danno locale, le cellule responsabili della risposta infiammatoria (macrgofagi, linfociti, neutrofili) vengono immesse in circolo causando effetti a livello sistemico.

Raramente i calcoli sono di dimensioni tali da bloccare l'efflusso degli enzimi pancreatici nel dotto principale e causare un quadro di pancreatite acuta. Più spesso si formano uno o più calcoli di dimensioni ridotte che ostruiscono dotti periferici, che con l'evoluzione della malattia portano le alterazioni tipiche della pancreatite cronica.

Sintomatologia

I sintomi causati dalla calcolosi pancreatica sono dovuti all'instaurarsi di quadri di pancreatite e si sovrappongono perciò a tali patologie.

Nel caso in cui un grosso calcolo ostruisca il dotto principale di Wirsung, compariranno segni e sintomi di pancreatite acuta. L'esordio si presenta tipicamente con dolore addominale, di tipo sordo-continuo che si diffonde a sbarra e generalmente si risolve nell'arco di alcuni giorni o una settimana, anche se, nelle forme severe accompagna l'andamento della malattia per tutta la sua durata. Circa l'80% dei pazienti presenta inoltre vomito e, l'innalzamento della temperatura si verifica nella metà dei soggetti. Spesso i pazienti si sentono spossati e disidratati e possono presentare ittero. Inoltre sebbene solo raramente vi siano segni d'infezione, uno stato di shock si può sviluppare nella metà dei casi. Infine pazienti con forme severe spesso manifestano segni di compromissione sistemica quali: ipotensione, ipovolemia, ipoperfusione e ottundimento del sensorio.

Nei casi in cui si determini una condizione di pancreatite cronica la sintomatologia sarà caratterizzata da dolore, dimagrimento, subittero o ittero, vomito e insufficienza della funzione esocrina ed endocrina della ghiandola. Tutti questi sintomi e segni compaiono in maniera lenta e progressiva, e si possono dividere in precoci e tardivi.

La fase precoce si colloca entro i primi 5 anni dall'esordio clinico ed è caratterizzata da frequenti riacutizzazioni dolorose. Il dolore è di tipo persistente, profondo ed è scatenato dall'ingestione di alcol e pasti ad alto contenuto lipidico. Accanto al dolore possono essere presenti dispepsia, flatulenza e alterazioni dell'alvo.

La fase tardiva si manifesta in genere dopo circa 10 anni dall'esordio della sintomatologia ed è invece caratterizzata dalla riduzione delle crisi dolorose e dalla comparsa di segni e sintomi clinici dell'insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina: maldigestione, diarrea, steatorrea (feci con eccessiva presenza di sostanze grasse) e creatorrea (feci con elevata quantità di azoto).

Sono di frequente riscontro alterazioni ossee da deficit di vitamina D oltre all'intolleranza glucidica e il diabete insulino-dipendente.

Diagnosi

La diagnosi non è sempre immediata, soprattutto a causa della bassa incidenza della patologia. Studi hanno dimostrato come possa rimanere misconosciuta nel 40% dei casi.

In seguito ai primi segni e sintomi di pancreatite, dopo un primo esame obiettivo, è necessario l'utilizzo di metodiche radiologiche per identificare gli eventuali calcoli presenti dei dotti.

L'iter diagnostico inizia perciò con la rivelazione di segni e sintomi, quali dolore a sbarra, dimagrimento, ittero ecc.… Dopodiché si rendono necessari esami ematochimici per rilevare alterazioni dell'amilasemia, lipasemia, tripsinemia e frequentemente un incremento di bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina e transaminasi. Vengono quindi studiate la riserva ghiandolare esocrina e quella funzionale endocrina, mediante test appositi.

In seguito a questi esami la diagnostica radiologica permette di evidenziare il calcolo e le caratteristiche strutturali del pancreas.

La radiografia diretta dell'addome può documentare la presenza di calcificazioni o calcoli pancreatici nel 30% delle pancreatiti iniziali e nel 70% delle forme avanzate, contribuisce inoltre alla diagnosi di malattia e dà indicazione sulla sede del processo patologico.

L'ecografia è generalmente la metodica strumentale di primo livello e permette di esplorare la ghiandola pancreatica per evidenziare un suo incremento volumetrico, la presenza di zone calcifiche e la presenza di dilatazioni e cisti nel dotto principale di Wirsung. A causa del coesistente meteorismo addominale il suo ruolo è spesso limitato.

La TAC viene utilizzata nei casi in cui l'esame ecografico fallisca e fornisce quindi informazioni sovrapponibili all'ecografia e presenta inoltre il vantaggio di dare informazioni sul quadro vascolare dell'organo e di dare indicazioni di diagnosi differenziale in caso di massa pancreatica con sospetto di malignità.

Infine la diagnostica endoscopica è considerata il gold-standard per eseguire diagnosi di calcolosi pancreatica. Questa consente uno studio migliore della morfologia della ghiandola e permette di visualizzare l'albero pancreatico ed è di fondamentale importanza nello stabilire l'indicazione e la tattica chirurgica.

Terapia

La terapia si pone l'obiettivo di alleviare il dolore e di correggere l'eventuale insufficienza esocrina ed endocrina. Il trattamento della sintomatologia dolorosa si basa sulla somministrazione di farmaci analgesici.

Nelle forme in cui il dolore sia invalidante e non controllabile, ci siano nette modificazioni della morfologia del pancreas o per la diagnosi differenziale con la patologia neoplastica si rende necessario l'intervento chirurgico.

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