Calcoli alla colecisti o colelitiasi - Colica biliare

La presenza di calcoli nella colecisti, quella sorta di sacchetto detto anche cistifellea posto sotto al fegato che funge da serbatoio della bile, è un fatto piuttosto comune, denominato con termine tecnico colelitiasi.

La calcolosi della cistifellea o colelitiasi rappresenta infatti la forma più comune di calcolosi biliare e riguarda il 10-15% della popolazione generale, con un rapporto maschi/femmine di 1 a 2-3 e incidenza che aumenta con l'età, comparendo di solito dopo i 20 anni.

La colecisti è quindi il nido di formazione dei calcoli biliari, ma altre forme più rare di calcolosi biliare sono la litiasi delle vie biliari, quando queste sono congenitamente dilatate, e la litiasi intraepatica primitiva.

Forme di varici venose

I calcoli che si possono formare nella cistifellea sono di due tipi: nell'80% dei casi si tratta di calcoli di colesterolo e misti; nel restante 20% sono calcoli di bilirubina, in pazienti con emolisi cronica, cirrosi epatica o talora a causa sconosciuta. Sia i calcoli di colesterolo che i calcoli di bilirubina sono trasparenti ai raggi X, tranne in quei casi, circa un quinto, in cui risultano calcificati in seguito a processi infiammatori; in ogni caso i due tipi di calcoli sono differenziabili alla TAC per la loro diversa densità.

Epidemiologia

Sono noti diversi fattori di rischio per la calcolosi biliare:

• razziali/ereditari: incidenza altissima negli Indiani Pima e rarissima nei Masai dell'Africa; la probabilità di avere calcoli della colecisti raddoppia se un parente di primo grado ne è affetto;
• il sesso femminile e il numero di gravidanze;
• il sovrappeso e l'età;
• un'alimentazione ricca di colesterolo e povera di fibre
• compresenza di altre malattie: diabete, morbo di Crohn, anomalie del metabolismo del colesterolo, nutrizione artificiale parenterale.

Considerando i fattori di rischio più comuni è stata formulata la regola mnemonica delle 6 F: «female, fair, fat, forty, fecund, family» (donna, bionda, grassa, quarantenne, feconda, con familiarità)!

Fisiopatologia

Per quanto riguarda invece i meccanismi che portano ai calcoli alla colecisti, occorre considerare che la bile è normalmente formata per l'80% da acqua e il colesterolo è mantenuto in soluzione sotto forma di micelle per azione dei sali biliari e dei fosfolipidi presenti nella bile.

Affinché non si formino calcoli il rapporto tra colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari deve rimanere intorno a 5:25:70. Tipicamente i portatori di calcoli di colesterolo hanno una bile ricca di colesterolo e carente di sali biliari.

La formazione di calcoli viene poi favorita nel caso in cui la colecisti sia dotata di scarsa motilità o si svuoti in maniera incompleta, a causa delle condizioni elencate sopra.

Eziologia

A questo punto bisogna dire, però, che a fronte di una condizione frequente quale è la presenza di calcoli nella cistifellea, nella maggior parte dei casi essi non danno alcun disturbo.

Infatti i calcoli biliari sono silenti nel 75% dei casi, cioè senza disturbi, e si parla quindi di portatori di calcoli biliari; mentre danno disturbi nel 25% dei casi: calcoli biliari sintomatici in pazienti con calcoli biliari.

Il sintomo tipico dei calcoli biliari è la colica biliare: dolore acuto che dura da 15 minuti a 5 ore, a tipo crampo e localizzato in alto nell'addome a desta (ipocondrio) o al centro (epigastrio). Il dolore spesso si irradia al dorso e alla spalla destra e può essere accompagnato da vomito, eruttazioni e ittero (colorazione giallastra della cute) fugace. La calcolosi biliare può dare anche altri disturbi che sono però aspecifici: senso di peso all'ipocondrio destro, meteorismo, intolleranza per alcuni cibi e bevande (ad es. alimenti grassi, arrostiti, che provocano meteorismo, caffè, bevande fredde). Può essere anche presente il segno di Murphy: improvviso arresto dell'atto inspiratorio profondo, da dolore, mentre l'esaminatore preme con la mano sulla regione della colecisti durante l'inspirazione.

La maggioranza dei pazienti affetti da calcoli biliari sintomatici presenta recidive o complicanze nel corso della propria vita. Le complicanze sono: colecistite acuta, colangite, perforazione da calcolo, colecistite recidivante cronica (con rischio tardivo di carcinoma della colecisti), migrazione del calcolo con altre possibili complicanze.

Sintomatologia

La colica biliare, per quanto tipica, pone tuttavia problemi di diagnosi differenziali con numerose altre condizioni, le più comuni delle quali sono la pancreatite, l'ulcera gastro-duodenale, l'appendicite acuta, la colica renale, l'embolia polmonare. La diagnosi si basa ovviamente sull'anamnesi e sulla clinica, mentre il laboratorio è di scarso aiuto (indici di colestasi e di insulto pancreatico); l'ecografia è il metodo più sensibile e più rapido per appurare la presenza di calcoli biliari.

Dopo diagnosi ecografica di calcoli della colecisti si pongono 3 quesiti:

1. si tratta di calcoli silenti o sintomatici?
2. si tratta di calcoli di colesterolo? Sono calcificati?
3. il dotto cistico è pervio e la colecisti è in grado di contrarsi?

A questi quesiti viene data risposta tramite indagini specifiche e da queste risposte dipende il trattamento più adeguato, che può essere anche decidere di non far nulla.

Complicanze

Lo schema seguente riassume la corretta strategia terapeutica nella litiasi della colecisti:

1. Calcoli asintomatici: nessuna terapia.
2. Calcoli sintomatici senza complicanze: colecistectomia o procedimenti terapeutici non chirurgici (ESWL/lisi).
3. Stadio delle complicanze: colecistectomia (indicazione assoluta).

Naturalmente la colica biliare necessita di un trattamento sintomatico immediato che potrà essere più o meno aggressivo in base all'intensità del dolore, evitando i derivati della morfina che possono scatenare uno spasmo dello sfintere dell'Oddi, lo sbocco del coledoco nel duodeno, con peggioramento della colica.

Sarà prescritto il digiuno per almeno 24 ore e successivamente una dieta priva di cibi grassi, arrostiti o fritti; antibiotici, in caso di sospetta infezione batterica delle vie biliari.

I calcoli biliari silenti, poiché solo il 25% dei pazienti accuserà disturbi o complicanze nell'arco di 25 anni, non necessitano di trattamento, ad eccezione dei casi di "colecisti a porcellana" (una forma di colecistite cronica), che deve essere asportata per l'elevato rischio di carcinoma.

La colecistectomia, nei casi di calcolosi sintomatica o complicata, può essere eseguita per via laparotomia, con taglio sull'addome, o meglio laparoscopica.

I metodi non chirurgici per eliminare i calcoli comprendono la terapia orale con acidi biliari (litolisi sistemica): acido ursodesossicolico e acido chenodesossicolico, e la litotripsia ad onda d'urto extracorporea (ESWL). Tuttavia i trattamenti non chirurgici hanno diverse limitazioni e la colecistectomia resta l'unica soluzione definitiva.

Vedi anche: la dieta per i calcoli alla colecisti.

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