Epistassi (sangue al naso)

L'epistassi (sangue al naso) o rinorragia è definita come un'emorragia a provenienza nasale o da regioni anatomiche limitrofe per un'erosione o rottura vascolare che si manifesta con fuoriuscita di sangue dalle narici o scolo ematico posteriore nella rinofaringe.

È una delle forme più frequenti di accesso al pronto soccorso di pertinenza otorinolaringoiatrica. Circa lo 0,5% della popolazione generale si reca al pronto soccorso per perdita di sangue dal naso, di questi solo il 6% richiede un'ospedalizzazione e la maggioranza di tali pazienti può essere gestita e dimessa in tempi brevi. Del 6% di ospedalizzazione, il 10% richiederà un intervento chirurgico.

Cenni anatomici

Il distretto nasale ha un'altissima vascolarizzazione che è data dell'anastomosi a più livelli tra il circolo della carotide interna e della carotide esterna. I vasi che contribuiscono alla vascolarizzazione di questo tratto e che quindi contribuiscono al sanguinamento nasale sono:

• Vasi che provengono dall'arteria carotide interna: arteria etmoidale anteriore, arteria etmoidale posteriore.
• Vasi dell'arteria carotide esterna: originano sia dall'arteria mascellare interna sia dall'arteria facciale.

Questi vasi realizzano due aree in cui è più frequente il sanguinamento formando due plessi, uno anteriore e uno posteriore.

L'area più frequente in assoluto di sanguinamento anteriore è l'area del setto antero-inferiore definita locus valsalvae e si ha per una convergenza del circolo dell'arteria etmoidale anteriore con alcuni rami che originano dalla carotide esterna. Invece l'area in cui più frequentemente è associata a sanguinamento posteriore è l'area di woodruff, formata dalla convergenza del circolo dell'arteria etmoidale posteriore (quindi della carotide interna) e rami posteriori della carotide esterna.

La differenziazione tra sanguinamento anteriore e posteriore è importante perché permette di distinguere l'epistassi anteriore con sanguinamento solo dalle narici ed epistassi posteriore, che causa uno scolo di sangue in rinofaringe.

Eziologia

La comparsa di epistassi può essere causata da diversi fattori e si riconoscono cause locali e sistemiche che concorrono o determina tale patologia.

Cause locali

• Idiopatica: rappresenta la causa più frequente di rinorragia in quanto molto spesso non esiste una causa riconoscibile o certa che ha causato tale quadro clinico.
• Trauma: i traumi che generalmente portano a epistassi interessano le ossa della faccia, come ad esempio tamponamenti automobilistici, corpi estranei e fratture.
• Infiammazioni e infezioni: le patologie infiammatorie e infettive che più spesso causano epistassi sono il raffreddore, la rinosinusite e la malattia granulomatosa di Wegener. Determinano edema della mucosa che associato a ripetuti e intensi soffi nasali favoriscono le microemorragie.
• Iatrogena e postoperatoria: in seguito a interventi chirurgici che interessano le ossa e/o le mucose facciali, nei giorni seguenti l'operazione può esserci rinorragia.
• Neoplastica: a volte può essere il segno iniziale di una patologia neoplastica benigna o maligna (es. angiofibromi e adenocarcinomi).
• Strutturale: varianti anatomiche che interessano il setto nasale aumentano il rischio di emorragie nasali. In seguito a una deviazione settale il flusso d'aria da laminare diventa turbolento e questa turbolenza crea traumatismi sulla mucosa; questo è il motivo per cui in corrispondenza di una perforazione settale è molto più facile che si formino microemorragie.
• Farmaci: l'utilizzo di steroidi topici o l'abuso di cocaina causano un traumatismo diretto dei vasi con conseguente possibilità di sanguinamento.

Cause sistemiche

• Ipertensione: l'ipertensione è una delle cause più frequenti di epistassi. L'elevata pressione causa traumatismo nei piccoli vasi con possibilità di rottura della parete.
• Coagulopatie e deficit piastrinici: alterazioni della coagulazione, siano esse congenite o indotte da farmaci (es. terapia anticoagulante) possono causare rinorragia.
• Malattia di von Willebrand
• Aterosclerosi
• Leucemia
• Malattia di Rendu-Hosler
• Disfunzione d'organo

Valutazione e terapia

Il trattamento dell'epistassi varia a seconda della gravità e a seconda che sia anteriore o posteriore.

Sanguinamenti minimi anteriori generalmente non richiedono terapia, infatti il processo di emostasi fisiologico provvederà a formare un tappo piastrinico e a bloccare la microemorragia.

Nei casi in cui ciò non sia sufficiente il paziente dovrà stringere le ali del naso verso il setto nasale e piegare la testa in avanti per circa 10-15 minuti. In questo modo bloccherà la fuoriuscita ematica e faciliterà il processo emostatico. Piegare la testa indietro anziché avanti è una manovra errata in quanto il sangue fluirebbe nello stomaco dove possiede un effetto emetico e inoltre tale procedura impedisce di valutare se la fuoriuscita di sangue progredisce o meno.

Se dopo circa 30 minuti tale manovra non ha portato risultati è consigliato presentarsi in pronto soccorso per una visita otorinolaringoiatrica.

Il trattamento medico per le lesioni anteriori consiste in due opzioni, a seconda che si riesca ad identificare la sede del sanguinamento:

1. Sede indentificata: cauterizzazione del vaso lesionato. Se l'emorragia è lieve si esegue una cauterizzazione chimica con nitrato d'argento, mentre se è più severa si cauterizza con una pinza bipolare, previa anestetizzazione.
2. Sede non identificata: può accadere in casi in cui il sanguinamento sia molto abbondante o se la lesione è in una sede non raggiungibile. In questi casi si blocca il sanguinamento con l'utilizzo di un tampone nasale. Esistono diversi tipi di tamponi, ma il meccanismo d'azione è sempre il medesimo; sono formati da un palloncino che una volta inserito nel naso si gonfia esercitando una compressione da un lato sul setto nasale e dall'altro sulle pareti laterali della fossa nasale, in questo modo viene arrestato il sanguinamento. Un'alternativa al tampone è rappresentata dalla garza di Clauden, garza che viene inserita nella cavità nasale tratto dopo tratto per determinare una compressione sulle pareti cercando di arrestare il sanguinamento.

Nei casi invece di epistassi posteriore vengono utilizzati tamponi a 2 palloncini, di dimensioni diverse e gonfiabili separatamente. Il palloncino più piccolo viene localizzato a livello del rinofaringe mentre quello di dimensioni maggiori viene utilizzato per esercitare la pressione nella parte posteriore della cavità nasale.

Questi tamponi hanno un duplice scopo:

• Bloccare il sanguinamento nella parte posteriore della cavità nasale che sarebbe altrimenti irraggiungibile.
• Evitare l'aspirazione del sangue nelle vie aree bloccandolo a livello rinofaringeo.

Nei casi in cui ci sia un sanguinamento recidivante, in cui non è possibile identificare la sede del sanguinamento e il tamponamento nasale è stato inefficace, è necessario attuare un intervento endoscopico. Qualora non si riesca a identificare la sede del sanguinamento, si cauterizzeranno le arterie responsabili del sanguinamento a monte (arteria sfenopalatina, arteria etmoidale anteriore e arteria etmoidale posteriore).

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