Ipoparatiroidismo

L'ipoparatiroidismo è una condizione clinica causata da carenza del paratormone (PTH), ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi, caratterizzata da bassi livelli di calcio (ipocalcemia) e alti livelli di fosfati (iperfosfatemia).

Dal punto di vista clinico, è caratterizzato da sintomi neuromuscolari e dalla deposizione di sali di calcio a livello dei tessuti molli.

Eziologia

La causa principale di ipoparatiroidismo è sicuramente quella post-operatoria. Interventi, ma anche irradiazione, nella regione del collo (soprattutto sulla tiroide) possono danneggiare le ghiandole paratiroidi con conseguente deficit della produzione del PTH e quindi l'instaurarsi di un quadro di ipoparatiroidismo post-chirurgico.

Ad esempio con la tiroidectomia totale è molto facile asportare accidentalmente le paratiroidi o lederne la loro vascolarizzazione.

Spesso questo quadro di ipoparatiroidismo è transitorio e tende a correggersi nel giro di alcune settimane. Tuttavia, in periodi di maggiore richiesta di calcio (gravidanza o allattamento), questi soggetti possono sviluppare ipocalcemia e tetania.

L'ipoparatiroidismo idiopatico, invece, è una causa molto rara di ipoparatiroidismo. Si tratta di un difetto genetico della sorveglianza immunitaria, in cui sono associate altri problemi endrocrini ed non su base autoimmune.

Anche una carenza di magnesio cronica può portare a un quadro di ipoparatiroidismo.

Una concentrazione adeguata di magnesio è fondamentale per la secrezione del PTH in quantità fisiologica. Per questo nei pazienti che hanno una carenza cronica di magnesio, dovuta principalmente a sindromi dal malassorbimento intestinale o alcolismo cronico, si riscontrano livelli bassi di PTH nel sangue e conseguente ipocalcemia.

Il trattamento di questa forma di ipoparatiroidismo è molto semplice, in quanto basta somministrare sali di magnesio per determinare un rapido aumento del PTH e la con normalizzazione della calcemia.

Un'altra causa di ipoparatiroidismo è la sindrome di Di George, un difetto genetico nello sviluppo della regione branchiale, in cui vi è l'assenza delle ghiandole paratiroidi e del timo, con conseguenti alterazioni immunologiche associate ad anomalie cardiovascolari.

 

 

Ipoparatiroidismo

Fisiopatologia

La carenza di PTH comporta una serie di alterazioni, elencate di seguito:

  • riduzione del rimodellamento osseo, ridotta cessione di calcio nel sangue con conseguente aumento della densità ossea;
  • ridotta eliminazione urinaria dei fosfati con conseguente iperfosforemia e tendenza del fosforo a depositarsi a livello di vari tessuti;
  • diminuita formazione della vitamina D3 causata dall'aumento della fosforemia, con riduzione dell'assorbimento a livello intestinale di calcio;
  • aumentata eliminazione urinaria di calcio (calciuria).

 La principale conseguenza di tutto ciò consiste nella riduzione del calcio nel compartimento extracellulare e dalla deposizione, solo nelle forme più gravi, di cristalli di fosfato nei tessuti molli.

Importante è sottolineare come l'ipocalcemia abbassi la soglia di eccitabilità delle fibre nervose motorie e sensitive, la cui stimolazione delle terminazioni nervose provoca una risposta di tipo ripetitivo, fino all'attività continua.

La manifestazione infatti dell'ipoparatiroidismo acuto è la crisi tetanica.

Segni e sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'ipoparatiroidismo si distinguono in acute e croniche in base alla rapidità e all'entità dell'insorgenza del quadro di ipocalcemia.

Forme acute. Il segno principale è sicuramente la tetania, ovvero la contrattura spastica dei muscoli. Questo fenomeno inizia in modo caratteristico dai muscoli distali degli arti (spasmo carpo-podale). Le mani assumono la posizione ''da ostetrico'', con dita unite tra loro ed iperestese, flesse sull'articolazione metacarpo-falangea.

Questa tetania può coinvolgere in maniera progressiva anche i muscoli prossimali degli arti, quelli periorbicolari con la protrusione delle labbra (muso di carpa) e i muscoli del tronco con opistotono. Nei casi più gravi, coinvolge anche i muscoli respiratori della laringe con spasmo della glottide e tirage (dispnea inspiratoria).

Queste manifestazioni motorie sono solitamente precedute da disturbi sensitivi, come formicolii agli arti, alla regione periorale e alla lingua.

Tra gli attacchi acuti di ipocalcemia, persiste tuttavia una tetania latente, in cui i muscoli sono ipereccitabili con aumento dei riflessi tendinei ed eventuali spasmi muscolari. Questa condizione può essere evidenziata mediante alcune manovre, come per esempio avviene quando si applica uno sfigmomanometro per più di 2 minuti al braccio del soggetto ad una pressione superiore ai 20mmHg rispetto alla sua sistolica. Questo provoca una contrazione dei muscoli del carpo della mano, con la comparsa del famoso segno di Trousseau, ovvero la mano da ostetrico, già citata in precedenza.

Forme croniche. Nell'ipoparatiroidismo cronico, l'ipocalcemia si instaura lentamente, quindi spesso non compare tetania, ma solo crampi muscolari, formicolii e parestesie.

Tuttavia, il segno caratteristico di un ipoparatiroidismo cronico è la deposizione di fosfato tricalcico soprattutto a livello del cristallino nell'occhio (con la comparsa della cataratta), dei nuclei della base nell'encefalo (con la comparsa di manifestazioni extrapiramidali come tremori e rigidità) e nel sottocutaneo e nei tendini, con la formazione di noduli duri.

La carenza di calcio si manifesta anche a livello della cute, che diventa secca e rugosa, dei capelli, dei peli e delle unghie, che diventano fragili, e dei denti che possono presentare alterazioni dello smalto.

Nelle forme croniche possono anche essere presenti manifestazioni psichiche, come depressione e instabilità emotiva.

Diagnosi

La diagnosi di ipoparatiroidismo si basa innanzitutto sugli esami di laboratorio. Effettuando un esame del sangue, ed escludendo i casi di insufficienza renale, si evidenzia un aumento del calcio (ipocalcemia) e dei fosfati (iperfosforemia).

Il PTH presente in circolo è estremamente ridotto, al di sotto della sensibilità dei metodi di dosaggio comunemente impiegati.

Il riscontro di livelli di PTH ridotti rappresenta un elemento di notevole utilità nella diagnosi differenziale dell'ipoparatiroidismo rispetto allo pseudoipoparatiroidismo, causato da resistenza dei tessuti periferici all'azione del PTH.

Subito dopo una paratiroidectomia, tuttavia, nonostante l'ipoparatiroidismo iatrogeno, si osserva una normale concentrazione di fosfati nel sangue, in quanto il tessuto osseo è così avido di minerali da utilizzare l'eccesso di fosforo presente in circolo. La fosforemia può essere normale anche in pazienti che seguono una dieta povera di fosfati o che assumono farmaci che li assorbono a livello intestinale (antiacidi a base di idrossido d'alluminio).

Alla radiografia dello scheletro si può evidenziare un aumentato livello di mineralizzazione del tessuto osseo dell'organismo, ma solo nei casi più gravi ed avanzati.

Quasi sempre visibile, invece, risulta essere l'aumento dello spessore della lamina dura dei denti.

L'esame radiologico del cranio e ancor meglio la TC possono dimostrare la presenza di calcificazioni a livello dei nuclei della base. All'elettrocardiogramma, l'ipocalcemia si manifesta con un prolungamento dell'intervallo Q-T.

Terapia

La terapia dell'ipoparatiroidismo ha come obiettivo quella di ristabilire la corretta concentrazione di calcio nel sangue.

Questo avviene principalmente con la restrizione dietetica e l'eliminazione di latticini ricchi di fosforo, somministrando 1-2 g di calcio al giorno e metaboliti attivi della vitamina D.

Quest'ultima è molto efficace per la cura dell'ipoparatiroidismo in quanto stimola l'assorbimento del calcio a livello dell'intestino e il rimodellamento del tessuto osseo, normalizzando così la calcemia.

Ovviamente i pazienti devono sottoporsi al monitoraggio periodico dei livelli di calcio nel sangue per evitare anche che si instauri un quadro di ipercalcemia, dovuto al sovradosaggio della vitamina D.

La somministrazione invece direttamente dell'ormone carente in questa patologia, ovvero del paratormone (PTH) non viene utilizzata in quando non esistono delle preparazioni commerciali abbastanza purificate da non provocare delle reazioni immunitarie nei pazienti.

Per quanto invece riguarda il trattamento della crisi ipocalcemica acuta con tetania, si infonde calcio gluconato endovena fino a che non si arrivi ad una concentrazione di calcio nel sangue di almeno 7mg/dl. Quindi si continua con la somministrazione di calcio (circa 15mg pro kg) ogni 4-6 ore per poi passare alla terapia per bocca.

 

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