Ipertermia maligna: la rara complicanza degli anestetici

• ipertermia maligna: che cos'è e cenni di fisiopatologia
• quante e quali persone colpisce
• fattori scatenanti e sintomi
• diagnosi e terapia
• prevenzione dell'ipertermia maligna

Ipertermia maligna: che cos'è e cenni di fisiopatologia

L'ipertermia maligna è una complicanza rara che si ha in seguito all'anestesia generale effettuata per gli interventi chirurgici. Questo effetto si ha in soggetti che ne sono predisposti a livello genetico ma vi sono anche delle cause che possono provocarla. 

Per prevenirla, occorre valutare e riconoscere se il soggetto può essere predisposto o meno per l'ipertermia maligna, in modo da mettere in atto le misure preventive in merito. 

L'ipertermia maligna può essere considerata una vera e propria malattia rara, trasmessa in modo autosomico dominante e legata ad un gene, ryr1, situato nel cromosoma 19 e che codifica per una proteina, la rianodina, che si associa formando un tetramero che andrà a costituire i canali del calcio nel muscolo scheletrico. In questa patologia si ha come conseguenza, un difetto nella regolazione della concentrazione di calcio circolante all'interno delle cellule del muscolo scheletrico striato. I farmaci che scatenano l'ipertermia maligna, causano l'apertura dei canali del calcio, con l'aumento della sua concentrazione a livello citoplasmatico. Dato che in questi soggetti la concentrazione del calcio non è regolata, si ha un aumento eccessivo di questo ione all'interno della cellula. Come conseguenza si ha una contrazione muscolare abnorme e l'aumento dell'attività dei muscoli, con il relativo consumo di ossigeno e produzione di calore, oltre che di anidride carbonica, acqua e acido lattico. In seguito, l'energia a disposizione dei muscoli diviene insufficiente, provocando la perdita dell'integrità della membrana plasmatica delle cellule e la liberazione di proteine cellulari come la mioglobina e la creatinchinasi (CPK).  

Quante e quali persone colpisce

L'ipertermia maligna è presente nella popolazione mondiale con un'incidenza pari a 1 persona su 15000 per quanto riguarda i bambini, e 1 adulto su 50000. 

I soggetti più colpiti sono i bambini e il sesso maschile, anche se la differenza nell'incidenza con la popolazione femminile non è ampia. 

Talvolta, soggetti che sono stati in precedenza esposti ai fattori scatenanti, possono essere comunque a rischio e sviluppare l'ipertermia maligna in seguito ad una successiva esposizione. 

Questa malattia risulta mortale nel 7% dei casi a livello mondiale. 

Fattori scatenanti e sintomi

La patologia può essere scatenata da farmaci anestetici volatili alogenati oppure dai depolimerizzanti muscolari, come la succinilcolina. In generale, l'anestesia generale effettuata con farmaci che sono fattori scatenanti dell'ipertermia maligna, è sempre rischiosa per questi soggetti ed è quasi l'unico momento in cui questa patologia si scatena.  

Ci sono 3 tipi di forme di ipertermia maligna: la forma fulminante, quella atipica e quella abortiva. Un'altra forma si ha in seguito alla somministrazione di succinilcolina e causa solo uno spasmo dei muscoli masseteri.  

Nei casi più gravi si può avere un rapido manifestarsi dei sintomi, che possono peggiorare anche in pochissimo tempo, talvolta anche 15 minuti, e possono durare anche per un'ora, fino a portare alla morte. 

I sintomi sono conseguenza dell'accumulo di proteine e anidride carbonica nel sangue e della carenza di ossigeno. Possono essere più o meno gravi a seconda di quanto tempestivo sarà l'intervento. Innanzitutto, il sintomo più evidente è l'aumento della temperatura corporea, dovuta alla grande dispersione di calore in seguito all'eccessivo consumo di energia da parte dei muscoli. Questo causa un difetto nei sistemi di termoregolazione corporea e l'aumento rapido della temperatura del corpo che può raggiungere i 41 °C nel giro di pochissimi minuti. 

La mioglobina, riversata nel sangue in seguito alla perdita di integrità della membrana citoplasmatica, può giungere ai reni causando insufficienza renale acuta. Altre conseguenze sono dovute alla carenza di ossigeno che può portare a danni a livello cerebrale. In parallelo, l'aumento dell'anidride carbonica stimola una respirazione rapida e profonda, causando iperventilazione.

Se non si effettuano degli interventi tempestivi, si ha l'aumento del potassio nel sangue con tachicardia e tachiaritmia, fino ad avere, nei casi peggiori, l'arresto cardiaco. 

Nella forma fulminante di ipertermia maligna si ha l'alterazione dell'equilibrio acido base con aumento in grande quantità della creatinchinasi circolante e la conseguente formazione di urine scure. Inoltre, si ha tachicardia, rigidità e ovviamente un aumento importante della temperatura corporea. 

Diagnosi e terapia

La diagnosi di ipertermia maligna risulta molto difficile, soprattutto quella tempestiva, perché non ha dei sintomi caratteristici e peculiari che permettono di identificarla ed inoltre non esistono dei test non invasivi specifici che consentano di diagnosticarla per tempo. I sintomi che si scatenano in seguito a questa patologia, sono comuni anche ad altre malattie o possono avere cause diverse. In particolare, le forme di più difficile diagnosi sono quella abortiva e quella atipica, caratterizzate da un solo sintomo la prima, mentre la seconda solo dalla febbre nel post-operatorio. 

L'unico test considerato valido è quello di contrattura in vitro, o IVCT, che si basa sul prelievo di un campione di tessuto muscolare, attraverso la biopsia muscolare, che viene poi sottoposto in vitro a degli esami che valutano la contrazione muscolare in seguito ad esposizione a sostanze come la caffeina. Questo test, vista la sua invasività, viene effettuato solo in persone selezionate dai centri di riferimento per l'ipertermia maligna, in base a determinate caratteristiche. Questi soggetti devono, in particolare, avere in famiglia episodi sospetti di morte o manifestazione della malattia. Inoltre, viene effettuato il test anche su soggetti che hanno manifestato conseguenze avverse all'anestesia o complicanze a livello post-operatorio, come febbre, mioglobinuria, aumento di CPK. Altre caratteristiche che rendono elegibili per il test sono: crampi muscolari frequenti ed intensi oppure problemi sospetti a livello neuromuscolare. 

Un altro test che potrebbe aiutare a diagnosticare la patologia è la ricerca del CPK circolante, da effettuarsi prima degli interventi chirurgici. Questo esame ha un basso costo e permette di escludere almeno in parte il rischio di malattia. Nonostante questo, è ancora oggi un esame non routinario che pochi medici richiedono. 

Esistono, inoltre, anche dei test genetici che sono in grado di identificare le mutazioni genetiche responsabili della malattia, ma questi test non sono ancora di sicura valenza diagnostica perché sono in grado di identificare la presenza di un numero esiguo di mutazioni al gene ryr1, alcune delle quali non sono causa della malattia. I risultati di questi test devono, quindi, sempre essere confermati con il test IVCT descritto sopra. 

Il trattamento per l'ipertermia maligna comprende innanzitutto la sospensione dei farmaci che la provocano e poi la somministrazione di ossigeno al 100%. Inoltre, è necessario evitare la somministrazione di antagonisti per il calcio, che possono causare aritmie ma anche acidosi e aumento del potassio nel sangue. 

La terapia comprende anche il monitoraggio della temperatura corporea e il raffreddamento del paziente con lavaggi per via nasale o rettale, senza abbassare eccessivamente la temperatura corporea. Il soggetto viene monitorato in terapia intensiva per almeno 24-36 ore controllando il profilo coagulativo, evitando la somministrazione di potassio e somministrando un farmaco apposito, il dantrolene sodico. 

Prevenzione dell'ipertermia maligna

Nel caso in cui un soggetto sospetto o predisposto all'ipertermia maligna debba subite un intervento chirurgico con anestesia generale, allora si devono adottare specifiche precauzioni.

Innanzitutto, non si devono utilizzare farmaci anestetici alogenati o la succinilcolina, che scatenano la malattia. Gli apparecchi per la somministrazione degli anestetici non devono essere inquinati dagli anestetici alogenati. Inoltre, durante l'intervento devono essere sempre a disposizione apparecchiature per la misurazione della pressione arteriosa, della temperatura e di tutti i parametri cardiaci. 

Inoltre, devono essere pronte nella sala operatoria le soluzioni elettrolitiche per il raffreddamento già portate alla temperatura di 4-5 °C. A disposizione ci deve anche essere il Dantrolene sodico e gli altri farmaci utili per fra fronte ad un'eventuale crisi. 

Nel caso in cui non si possano disporre nella sala operatoria di tutte queste misure precauzionali, così come anche in caso di interventi d'urgenza o particolarmente complicati e duri da affrontare per il paziente, si somministra in via precauzionale il dantrolene sodico. 

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