Menisco: lesioni, traumi, terapia

I menischi sono degli elementi in fibrocartilagine a forma di semianello posti a livello dell'articolazione del ginocchio, tra i condili femorali e i piatti tibiali.

Anatomia dei menischi

Sono 2 per ogni ginocchio: il menisco mediale (o interno) e il menischo laterale (o esterno).

Il menisco mediale ha la caratteristica forma a C, mentre quello laterale ha più la forma di O.

Il loro bordo libero è rivolto per entrambi verso l'interno dell'articolazione del ginocchio, mentre l'altro margine, quello verso l'esterno, è legato alla capsula articolare.

Per ogni menisco è utile suddividere, dal punto di vista anatomico, un corno anteriore (più mobile), un corpo e un corno posteriore (meno mobile). La ridotta mobilità del menisco mediale posteriore può provocare un grande stress in questa zona, rendendola più vulnerabile. Ciò potrebbe spiegare la maggiore frequenza delle lesioni meniscali che interessano il corno posteriore del menisco mediale.

Funzione dei menischi

I menischi sono molto importanti per l'integrità e la funzionalità del ginocchio.

Le loro principali funzioni sono:

È facile quindi capire come la rimozione completa di un menisco (meniscectomia) possa provocare col tempo un'artrosi del ginocchio.

Lesioni del menisco

Le lesioni dei menischi sono molto frequenti, rappresentano circa i 2/3 di tutti i traumi interni del ginocchio.

Si possono verificare sia isolatamente che in associazione con altre lesioni capsulo-legamentose.

Il menisco interno, in particolare la sua regione posteriore, risulta più frequentemente leso rispetto a quello esterno.

Questo perché il menisco mediale, essendo più vincolato, è meno capace di adattarsi a sollecitazioni improvvise ma anche perché è quello sottoposto a maggior carico.

La lesione del menisco mediale è generalmente longitudinale, quella del menisco laterale è invece solitamente trasversale.

Per il menisco mediale, a volte con il ripetersi di traumi anche modesti la fissurazione del menisco si prolunga da dietro in avanti fino a isolare un grosso frammento semilunare (a manico di secchio) che può spostarsi nella fossa intercondiloidea o rimanere incarcerato tra il condilo femorale e il piatto tibiale e determinare un blocco articolare in flessione (cioè a ginocchio piegato).

La rottura di un menisco può essere traumatica e quindi acuta (in seguito ad un grave trauma distorsivo) oppure degenerativa e quindi cronica (in caso di microtraumi ripetuti).

Lesioni traumatiche del menisco

Le lesioni traumatiche sono generalmente causate da traumi distorsivi articolari, sportivi e non, che sottopongono i menischi a sollecitazioni compressive (o distruttive) che ne determinano la lacerazione o il distacco dalla capsula articolare.

L'incidente che più frequentemente causa lesione acuta al menisco mediale è la flessione con intrarotazione (cioè una rotazione verso l'interno) a gamba fissa, tipica dei calciatori. In pratica il femore ruota violentemente sulla tibia che è fissa a terra col ginocchio piegato. Inoltre, a causa del collegamento anatomico, anche una lesione completa di un legamento collaterale può scollare un menisco e quindi lesionarlo. Solitamente le lesioni traumatiche dei menischi coinvolgono i giovani e gli adulti attivi, sportivi soprattutto se praticanti sport di contatto fisico (ma non solo).

Lesioni degenerative del menisco

Le lesioni degenerative, molto frequenti in età medio-avanzata, sono solitamente causate da sollecitazioni funzionali che non avrebbero conseguenze su di un menisco ''normale'' ma che causano la lesione più o meno estesa del menisco perché indebolito dall'invecchiamento del tessuto. La lesione cronica è tipica dei soggetti che devono restare in ginocchio a lungo (per esempio i piastrellisti); questa posizione comprime il menisco che, non essendo per lunghi periodi esposto al liquido sinoviale che dovrebbe fornirgli nutrimento, si "sfrangia" e poi fessura. Questa lesione è quindi dovuta all'usura, alla degenerazione del menisco dovuta sia all'uso del ginocchio che all'età, infatti sono lesioni tipiche degli anziani (a volte anche in associazione a un'artrosi preesistente).

Sintomi delle lesioni del menisco

Nelle lesioni traumatiche acute, la rottura di un menisco si presenta di solito con dolore acuto, impotenza funzionale, termo tatto positivo (il ginocchio al tatto è caldo) e un versamento (gonfiore) che cresce nell'arco di alcune ore.

Il dolore ed eventualmente l'emartro (raccolta di sangue nell'articolazione) sono provocati dal danno alle strutture intorno al menisco poiché il menisco non è dotato di terminazioni nervose e di vasi sanguigni.

Se la frattura sposta una porzione di menisco all'interno dell'articolazione (rottura a manico di secchio) ostacola il movimento e il ginocchio può sviluppare un blocco articolare, che, se non si risolve spontaneamente entro qualche ora, richiede un trattamento chirurgico urgente. In assenza di frammenti lussati e dunque di blocchi, i disturbi vanno gradualmente risolvendosi entro 2-3 settimane, ma vengono risvegliati quando la porzione lesionata del menisco viene sollecitata (esempio la flessione massima provoca dolore in presenza di una lesione del corno posteriore del menisco mediale).

I sintomi delle lesioni degenerative dei menischi sono dolore al carico, limitazione dei movimenti del ginocchio e anche occasionali episodi di blocco articolare in flessione accompagnati dalla sensazione di scatto. Raramente si osserva versamento articolare. Molto frequentemente regrediscono con il passare del tempo e con il trattamento fisioterapico e/o farmacologico (quando necessario).

Diagnosi delle lesioni del menisco

La diagnosi principale e decisiva è quella clinica, quindi con la visita ortopedica, in cui si valuterà la mobilità e la dolorabilità del ginocchio mediante apposite manovre semeiologiche.

La risonanza magnetica (RMN) è molto sensibile in quanto evidenzia bene i menischi, confonde però spesso l'alterazione degenerativa con la lesione anatomica traumatica vera e propria, per questo l'ortopedico ha un ruolo molto importante nella diagnosi.

In passato si è abusato del trattamento chirurgico di queste lesioni, oggi indicato solo nei casi in cui i sintomi siano significativi e resistenti al trattamento incruento. Il menisco è una struttura quasi completamente avascolare, cioè privo di vasi sanguigni, con la sola eccezione del margine periferico che si inserisce sulla capsula articolare. Questa situazione spiega perché il menisco non sia capace di processi riparativi. Si sutura tendenzialmente solo nel caso di lesione della porzione periferica del menisco, in quanto è capace di rigenerarsi essendo vascolarizzata.

Terapia delle lesioni del menisco

Le lesioni traumatiche dei menischi solitamente necessitano di un trattamento chirurgico.

Si effettua una artroscopia che non comporta mai la rimozione completa del menisco (praticata in passato, con conseguenze quali l?artrosi precoce), bensì la sua regolarizzazione (meniscectomia selettiva).

Solo i frammenti instabili del menisco vengono asportati, mentre il tessuto sano viene preservato.

Se c'è del versamento articolare, sieroso o emorragico, deve essere drenato.

La riabilitazione dopo meniscectomia è rapida prevede come obiettivi un carico immediato, l'acquisizione e il mantenimento di una completa articolarità e il ripristino del trofismo e della forza contrattile del quadricipite. La deambulazione può riprendere il giorno stesso dell'intervento, limitando inizialmente il carico con l'ausilio delle stampelle, che verranno tolte in base al recupero della funzione articolare che varia da paziente a paziente. Solitamente una normale deambulazione senza appoggi è possibile in pochi giorni.

In caso di particolari rotture periferiche recentissime in soggetti molto giovani, è possibile eseguire la sutura della lesione, poiché la zona periferica del menisco è l'unica vascolarizzata e quindi capace di risposta riparativa.

La riabilitazione dopo la sutura del menisco prevede la limitazione del carico e della flessione fino a 60? per circa 4 settimane. Visto questo lungo periodo di non mobilità del ginocchio (per preservare la sutura), questa metodica di intervento non è adatta per i pazienti che non siano fortemente motivati e collaboranti.

È sempre consigliabile affidarsi poi a un fisioterapista per la rieducazione funzionale ma sovente i tempi di attesa sono lunghi e quindi si tende a spiegare al paziente dei semplici esercizi di rieducazione muscolare ed articolare che possono essere fatti a casa che consentono di evitare i ritardi di recupero funzionale.

La meniscopatia degenerativa non richiede invece di solito alcun trattamento chirurgico, che potrebbe anzi rivelarsi controproducente. A volte si può fare la viscosupplementazione locale. Questa terapia, di competenza esclusivamente ortopedica, viene eseguita mediante una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico. La finalità è quella di migliorare la lubrificazione del ginocchio e il trofismo delle cartilagini. Ancora oggi è dibattuta la sua effettiva efficacia, anche gli ortopedici non sono del tutto d'accordo con questo approccio terapeutico. La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata in modo ciclico, e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato a terapia chirurgica. I farmaci principalmente usati sono gli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi. Nelle forme caratterizzate da una significativa deviazione assiale del ginocchio (valgo o varo) e da iniziale sofferenza della cartilagine articolare, è possibile eseguire interventi correttivi (osteotomie) che, riallineando l'arto, arrestino o rallentino le alterazioni degenerative.

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