Scoliosi

Per scoliosi si intende una deformazione permanente laterale e rotatoria della colonna vertebrale che determina alterazioni sia estetiche che funzionali e che non si riduce in ortostatismo (cioè stando in piedi). La colonna s'incurva e inoltre la vertebra ruota su sé stessa.

La scoliosi è un dimorfismo, ovvero una patologia che non è modificabile esternamente se non con mezzi come i tutori o la chirurgia, quindi non è una deviazione spontaneamente correggibile.

Bisogna differenziare la scoliosi dall'atteggiamento scoliotico. Quest'ultimo consiste in una deviazione della colonna sul piano frontale non accompagnata da alterazioni strutturali. È quindi un paramorfismo, cioè se faccio piegare la persona in avanti, la colonna si raddrizza. Questo vuol dire che è una situazione modificabile con elementi esterni minimi (è sufficiente cambiare posizione o mettere un rialzo). Quello che differenzia le 2 situazioni è che nell'atteggiamento scoliotico non c'è rotazione vertebrale né gibbo, elementi tipici della scoliosi.

L'atteggiamento scoliotico possiamo per esempio trovarlo per compensare un torcicollo o dei difetti visivi, può essere un atteggiamento antalgico, oppure avere una dismetria (diversa lunghezza) degli arti inferiori. In questi casi devo correggere questi problemi per ottenere un miglioramento della curva della colonna vertebrale. Anche i pazienti affetti da mal di schiena possono assumere un atteggiamento scoliotico. Dovrò in questo caso lenire il dolore alla schiena.

Se il paziente ha dei difetti visivi, per esempio vede meglio con un occhio, potrà assumere atteggiamenti che lo portano a ruotare la testa verso la parte che sente o vede meglio. Anche qui, l'atteggiamento scoliotico è facilmente risolvibile correggendo il difetto visivo. Detto questo, possiamo affermare che le scoliosi vere (e non gli atteggiamenti) riguardano un 5-6% della popolazione infantile.

Classificazione della scoliosi

Viene classificata in diversi modi, le principali classificazioni sono a seconda dei gradi di deviazione e in base alla sede della scoliosi.

In base ai gradi di deviazione:

In base alla sede:

Chi colpisce e quando?

La scoliosi colpisce più frequentemente il sesso femminile (probabilmente per fattori ormonali) in rapporto 5 a 1 rispetto al sesso maschile e si manifesta di solito durante le età di maggior sviluppo staturale del tronco: 7-9 anni e 11-13 anni.

Si aggrava durante la pubertà, in quanto si ha la massima velocità di crescita, per poi arrestarsi alla saldatura delle cartilagini di accrescimento.

Cause della scoliosi

La scoliosi è una patologia multifattoriale e nella maggior parte dei casi le cause sono sconosciute e viene perciò definita scoliosi idiopatica (rappresenta circa il 70% di tutte le scoliosi). Fra le cause invece conosciute di scoliosi ci sono:

• scoliosi congenita (15%), malformazione di uno o più corpi vertebrali, che appaiono di forma triangolare in RX;
• scoliosi neurogene (10%), conseguenti a patologie come la poliomielite, le miopatie, la spina bifida, la malattia di Recklinghausen, la siringomielia, che determinano alterazioni dell'asse della colonna;
• scoliosi miogene, dovute a malattie muscolari (miopatie) o retrazioni muscolari; scoliosi desmogene, dovute a retrazione o lassità dei legamenti o della capsula articolare;
• scoliosi artrogene, dovute a lesioni dello scheletro di tipo traumatico o patologico;
• scoliosi osteopatiche, causate da alterazioni vertebrali acquisite, come rachitismo, osteomalacia, spondilite tubercolare, fratture vertebrali, tumori vertebrali
• scoliosi in associazione (5%) con la sindrome di Down, di Ehlers - Danlos, di Marfan.

Diagnosi

La diagnosi di scoliosi è essenzialmente clinica supportata da esami diagnostici (Rx).

L'esame obiettivo va eseguito con il paziente spogliato, in slip, questo perché oltre alla schiena bisogna valutare il bacino, le anche e le gambe. In posizione eretta, nel paziente vanno ricercati: incurvamento laterale della colonna vertebrale, alterazione del normale parallelismo tra le linee che uniscono le spalle (linea bisacromiale) e le creste iliache (linea bisiliaca) slivellamento di una scapola rispetto all'altra.

Quando la scoliosi è lieve e non ci sono grosse deformità, vanno valutati i triangoli della taglia (spazio compreso tra il profilo esterno del tronco e il profilo interno degli arti superiori lasciati cadere spontaneamente lungo il corpo del paziente) che sono asimmetrici ed evidenziano una concavità maggiore di un fianco rispetto all'altro. Nei casi più importanti c'è anche una diversa altezza delle pliche glutee.

A questo punto, si fa flettere in avanti il paziente con le ginocchia estese e le mani unite. L'ortopedico si posiziona dietro di lui e valuta la curvatura della schiena. Mentre in piedi la curva è poco visibile, in questa posizione compare una diversa altezza della schiena piegata e compare il gibbo (una gobba) dal lato della convessità della colonna vertebrale. Inoltre questa manovra (la flessione del paziente) permette di distinguere la scoliosi vera dall'atteggiamento scoliotico in cui in questa posizione i processi spinosi si allineano e la curvatura sparisce.

Oltre alla colonna vertebrale, alle scapole, alle spalle e al bacino, abbiamo detto che devono essere valutati anche gli arti inferiori. Si osserva la loro lunghezza, dalla spina iliaca antero-superiore al malleolo interno e l'altezza delle teste femorali.

La scoliosi non è solo una deformità frontale ma anche sagittale per cui la colonna subisce una rotazione, torsione su se stessa che determina la comparsa del gibbo costale cioè sporgenza delle coste dal lato convesso della curva. La misurazione del gibbo si fa con un filo a piombo messo nella parte più alta di questo che evidenzia di quanto sporge e tramite un riferimento orizzontale se ne può valutare l'altezza.

Valutazione strumentale

Come esami strumentali si utilizza soprattutto l'RX. Il paziente deve stare in piedi, scalzo e si fa questa radiografia di tutta la colonna vertebrale su lastra lunga con una griglia. Si usa la proiezione antero-posteriore (per vedere la colonna frontalmente) e laterale (per vedere se c'è ipercifosi o iperlordosi) e alcuni fanno anche una radiografia in scarico per vedere se la curvatura si riduce o meno. Fatta la radiografia si deve valutare e misurare l'entità della curvatura della colonna mediante il metodo di Cobb, un metodo geometrico.

Si tracciano due linee passanti per il piatto superiore ed inferiore delle vertebre limitanti la curva e a queste le rispettive perpendicolari. L'angolo che viene a formarsi è detto angolo di curvatura o angolo di Cobb. Generalmente si considerano indicativi di scoliosi valori superiori ai 5 gradi Cobb; la

maggior parte delle scoliosi presenta angoli di curvatura tra i 10 e i 30 gradi Cobb. Se la curva supera i 30 gradi si è in presenza di una curva assai notevole. Il radiogramma ci permette di valutare anche le deformazioni dei corpi vertebrali (aspetto trapezioide) che decrescono dalla vertebra apicale alle vertebre estreme e l'entità della rotazione dei corpi vertebrali tanto maggiore quanto più le spinose si spostano verso la concavità della curva. Un'altra cosa da valutare è l'angolo costo-vertebrale cioè il modo in cui si forma l'angolo tra le ultime coste e la colonna vertebrale.

L'esame radiografico del bacino ci permette di valutare lo stato di maturità scheletrica esaminando la presenza o meno del nucleo di ossificazione della cresta iliaca ed il suo stadio evolutivo.

Con il test di Risser sono indicati da 0 a 5 i diversi stadi di ossificazione, da 0 in cui non c'è il nucleo di ossificazione, sino ad arrivare al 5 in cui si ha la fusione del nucleo con l'ala iliaca.

La scoliosi idiopatica evolutiva ha una capacità di peggioramento che si esaurisce alla fine della crescita (Reisser 5).

Terapia

Il trattamento si suddivide in due grandi categorie: quello ortopedico e quello chirurgico.

Trattamento ortopedico

Il trattamento non cruento della scoliosi si avvale della combinazione tra terapia ortopedica e l'attività fisica.

Questo tipo di cura è applicabile nei bambini con scoliosi lievi, che presentino un angolo di Cobb minore di 30-40° e che abbiano una scarsa componente di rotazione delle vertebre.

La terapia fisica viene messa in atto per migliorare il benessere del bambino/adolescente e aumentare il trofismo dei muscoli. È utile per i bambini svolgere sport che possano migliorare il trofismo dei muscoli del tronco, come il nuoto, la pallacanestro o la pallavolo. Lo sport non è curativo, ma serve per migliorare la tenuta della schiena rafforzando i muscoli. Gli sport più a rischio per i bambini affetti da scoliosi sono quelli in cui si richiede una notevole flessibilità della colonna vertebrale, come la danza classica, la ginnastica ritmica o artistica.

Sempre nell'ambito della terapia fisica, c'è la cosiddetta ginnastica correttiva. Consiste in un insieme di esercizi studiati appositamente per determinate patologie che ha come fine terapeutico il recupero della postura corretta e il miglioramento del tono e del trofismo muscolare. È molto importante la sua associazione durante il periodo in cui si fa uso dei busti, perché questi ultimi tendono, a lungo andare, ad atrofizzare i muscoli e rendere rigido il rachide.

È una ginnastica noiosa e faticosa per il bambino e deve essere eseguita in modo corretto altrimenti può diventare anche dannosa. In genere viene prescritta quando la curva è maggiore di 20° e può essere fatta da sola o in associazione a busti ortopedici.

La terapia ortopedica ha invece come scopo quello di limitare l'evoluzione della scoliosi e correggere le deformità ad essa associate. Si avvale dell'uso di corsetti, busti e apparecchi gessati per evitare che la curva scoliotica peggiori, mediante la trazione continua e aumentabile sulla colonna vertebrale. È uno strumento efficace solo nel periodo di accrescimento, da adulti non serve praticamente a nulla.

Esistono moltissimi modelli di corsetti, ma fondamentalmente sono di 3 tipi: - corsetto alto Milwaukee: fa presa sul bacino, sul mento e sull'occipite ed è efficace in qualsiasi forma di scoliosi. È un corsetto alto, quindi solitamente non ben tollerato ed accettato dai piccoli pazienti.

• ascellare tipo Lionese: è indicato nelle curve dorsali o dorso-lombari perché il suo appoggio superiore è sotto le ascelle;
• corsetto basso tipo CLB: (corsetto lombare bolognese) è indicato per le curvature lombari o dorso-lombari perché il suo appoggio è ancora più in basso.

Questi busti ortopedici vanno applicati precocemente, sono fatti su misura per ogni paziente e vanno indossati o per tutta la giornata (solitamente son casi molto gravi o giunti in osservazione tardi) o per 18 ore al giorno o solamente di notte. Questo fino al termine della fase di crescita veloce, ovvero fino alla maturità scheletrica (Risser 5). Il trattamento con corsetti viene definito ottimo se c'è una correzione maggiore di 5 gradi della curva scoliotica, buono se la curva non peggiora e quindi c'è stabilizzazione della curva.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica viene riservata alle scoliosi molto gravi che evolvono in maniera rapida. Solitamente si operano gli adolescenti con Cobb maggiore di 40° che non hanno ancora concluso l'accrescimento in quanto molto probabilmente con la fine dello sviluppo la curva peggiorerà ulteriormente. L'età ideale per l'intervento è tra i 12-16 anni, in caso per esempio di malattie come la neurofibromatosi, la scoliosi peggiora talmente in fretta che si interviene da bambini.

In età adulta, si interviene di solito solo se la scoliosi provoca una grave deformità estetica o si complica con insufficienza respiratoria, compressione delle radici midollari e intenso dolore. La tecnica chirurgica è molto cruenta e si prefigge lo scopo di ridurre la deformità del rachide e garantire la stabilità nel tempo.

Prima dell'intervento chirurgico, in alcuni casi si possono confezionare dei gessi che mantengano la correzione della curva scoliotica, ottenuta o mediante una trazione longitudinale del rachide o mediante una trazione Halo, che ''tira'' la colonna a livello del cranio e del bacino.

Per quanto invece riguarda l'intervento chirurgico, si espone la colonna vertebrale mediante accesso posteriore e si usano delle viti peduncolari in titanio che impilano la colonna vertebrale e che vengono fissate con delle barre.

Si effettua così un'artrodesi, ovvero una fusione tra i corpi vertebrali che riduce la mobilità della colonna vertebrale. Vista proprio questa riduzione di movimento, si capisce perché la chirurgia è riservato solamente ai casi gravi di scoliosi.

Effettuata l'artrodesi, si procede con l'innesto vertebrale di frammenti ossei prelevati dal bacino del paziente stesso o dalla banca dell'osso. Durante l'intervento chirurgico deve essere effettuato il controllo dell'integrità delle funzioni del midollo spinale e delle radici nervose.

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