Tumore del pancreas

L'incidenza del carcinoma pancreatico (tumore al pancreas) è aumentata con l'incremento medio dell'aspettativa di vita della popolazione.

È un tumore che provoca il decesso in oltre il 98% dei pazienti colpiti.

Epidemiologia

Più frequente nei maschi e soprattutto nella popolazione nera, e si sviluppa solitamente dopo i 50 anni, molto raramente prima.

Fattori di rischio e cause

Le cause sono poco note, si pensa che il maggior fattore di rischio implicato nello sviluppo del tumore del pancreas sia il fumo di sigaretta, con un'incidenza 2-3 volte maggiore nei fumatori.

Altri fattori di rischio sono la pancreatite cronica, il diabete di lunga data, l'obesità (direttamente correlato all'apporto calorico).

L'abuso di alcol, il consumo di caffè e la colelitiasi (calcoli della colecisti) non sono dei fattori di rischio per il carcinoma del pancreas come si crede.

In oltre l'85% delle biopsie di cancro al pancreas, risulta essere positivo la mutazione del gene K-ras, così come sembra essere associato a mutazioni di geni oncosoppressori come p53, DPCA e BRCA2. Si ritiene infatti che queste mutazioni conducano il dotto pancreatico normale alla displasia e successivamente alla formazione di un carcinoma infiltrante.

Clinica

Più del 90% dei tumori pancreatici sono adenocarcinomi duttali, mentre le forme a cellule insulari costituiscono il restante 5-10%. La testa del pancreas è interessata con una frequenza doppia (per il 70%) rispetto al corpo (20%) e alla coda (10%).

I sintomi iniziali, escluso l'ittero, sono in genere insidiosi e si protraggono per più di 2 mesi prima della diagnosi.

In più del 75% dei casi si manifestano calo ponderale e dolore. Questo dolore è in genere rodente, viscerale, a volte si irradia dalla zona epigastriche sino al dorso. È solitamente più intenso nei tumori del corpo e della coda perché queste forme vengono evidenziate solo quando hanno raggiunto dimensioni notevoli.

In modo caratteristico, questo dolore si attenua quando il paziente flette il tronco sul bacino. La comparsa di un'importante sintomatologia dolorosa deve far ritenere che si siano verificate invasione retroperitoneale e infiltrazione dei nervi splancnici, indicando che la lesione è in fase molto avanzata e non aggredibile chirurgicamente.

Raramente questo dolore è solo transitorio e si accompagna ad aumento delle amilasi, con un quadro clinico di esordio di pancreatite acuta, secondaria a ostruzione duttale da parte del tumore.

Il calo ponderale è di solito conseguente all'anoressia, ovvero alla mancanza di appetito, anche se nelle fasi iniziali non si può escludere un malassorbimento misconosciuto.

In più dell'80% dei pazienti con tumore della testa del pancreas, è presente ittero che si accompagna a caratteristiche urine ipercromiche (molto intense di colorazione), feci acoliche (di aspetto chiaro) e prurito.

Diversamente dall'ittero che caratterizza i carcinomi delle vie biliari o del duodeno, che non è doloroso, i pazienti con il tumore della testa del pancreas e ittero solitamente lamentano intensi dolori addominali.

La colecisti, di solito dilatata, è palpabile solo nel 50% dei casi (segno di Courvoisier), tuttavia una colecisti distesa in un paziente itterico senza che abbia in corso un colica biliare deve far ipotizzare la presenza di una neoformazione che ostruisce le vie biliari extraepatiche.

Inoltre, entro i 2 anni dalla diagnosi, si manifesta intolleranza al glucosio o diabete franco.

Altre manifestazioni iniziali più rare sono la tromboflebite migrante (segno di Trousseau), emorragia gastroenterica da varici (secondarie a compressione da parte del tumore del sistema portale) e splenomegalia per restringimento a manicotto della vena splenica.

Diagnosi

Nonostante le tecniche diagnostiche che abbiamo a disposizione, la diagnosi precoce di un carcinoma pancreatico potenzialmente resecabile è davvero molto difficile.

La scarsa specificità dei sintomi iniziali e la bassa sensibilità dei test di laboratorio e indagini strumentali non invasive hanno reso vani i tentativi di sviluppare un efficace programma di screening.

Se clinicamente si sospetta la malattia, si ricorre in prima istanza ad una ecografia dell'addome mirata a ricercare il pancreas e la colecisti. Spesso non è facile tuttavia individuare il pancreas all'ecografia, in quanto risulta essere un organo retroperitoneale e quindi non sempre facilmente individuabile.

Inoltre è utile associare all'ecografia, uno studio radiologico con mezzo di contrasto del tratto digerente superiore per escludere la presenza di un'ulcera peptica o un'ernia iatale.

Se questi esami dovessero risultare negativi, si effettua una TC per studiare oltre al pancreas, anche il fegato, i linfonodi retroperitoneali e la pelvi, in quanto questo tipo di tumore diffonde facilmente nella cavità addominale.

La TC è più semplice da eseguire rispetto all'ecografia ed evidenzia con maggior precisione il corpo e la coda del pancreas. È in grado nell'80% dei casi di evidenziare il tumore dell'organo, mentre nel 5-15% dei casi, mostra solo un generico aumento di volume della ghiandola indicativo solitamente di pancreatite piuttosto che di tumore.

Utile per la diagnosi e la stadiazione è sicuramente la TC con mezzo di contrasto, che permette di visualizzare anche la vascolarizzazione dell'eventuale massa tumorale.

È sicuramente l'esame da fare prima dell'intervento chirurgico: fornisce infatti indicazioni circa la resecabilità della massa, l'ostruzione della confluenza tra vena mesenterica superiore e vena porta, diffusione della malattia all'asse celiaco e alle arterie mesenteriche superiori.

Altro esame che può a volte risultare utile è la risonanza magnetica (RMN), non tanto per l'individuazione della neoplasia, quanto per la distinzione tra formazione benigna e maligna.

In casi dubbi, si ricorre alla colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP).

La diagnosi differenziale tuttavia tra pancreatite cronica e tumore pancreatico non è così semplice con questo esame.

Indipendentemente dal risultato degli studi diagnostici, la conferma si ha con l'esame istologico, utile anche per individuare la natura della massa: aspetti radiologici ed endoscopici simili infatti possono derivare anche da altre neoplasie del pancreas, come il tumore delle isole di Langherans o un linfoma, per i quali la prognosi e l'approccio terapeutico sono differenti rispetto a quello del carcinoma duttale.

A volte neppure la laparotomia fornisce indicazioni sufficienti per una diagnosi sicura, in quanto la pancreatite cronica provoca un aumento del volume e della consistenza della testa del pancreas non distinguibile dal tumore. Inoltre, una biopsia superficiale può anche non rilevare la presenza di tessuto tumorale ma evidenziare solo fenomeni pancreatitici, in quanto il cancro è spesso circondato da tessuto edematoso, infiammato e fibrotico, proprio come si osserva nelle pancreatiti croniche.

Cenni di terapia e prognosi

L'unica terapia efficace è la resezione chirurgica completa, anche se questi interventi sono possibili sono in una piccola percentuale di pazienti (10-15%), ovvero quelli con tumore della testa del pancreas con ittero precoce e quindi più facilmente diagnosticabili.

I candidati a questo intervento non devono avere alcuna metastasi cercata con RX torace e TC addome-pelvi e vanno affidati a un chirurgo esperto in chirurgia pancreatica, in quanto la mortalità dovuta a questo intervento è elevata (più del 15%).

Se la resezione è fatta con intento curativo, deve essere preceduta da una laparoscopia esplorativa per confermare l'assenza di metastasi occulte peritoneali, omentali o epatiche.

Nonostante ciò, la sopravvivenza a 5 anni di questi pazienti è comunque limitata al 10%.

Inoltre si è visto che i pazienti sottoposti a resezione chirurgica che vanno incontro a recidiva della malattia sopravvivono 3-4 volte più a lungo dei pazienti non resecati. Il rischio di recidiva dipende dalla presenza di linfonodi con metastasi o dall'invasione dei visceri adiacenti.

Meglio optare per pancreaticoduodenectomia o pancreatectomia distale piuttosto che non per la pancreatectomia totale, in quanto viene preservata la funzionalità esocrina ed evitano la comparsa del diabete iatrogeno.

La sopravvivenza dei pazienti non operabili è di circa 6 mesi.

Trattamento è mirato ad alleviare i sintomi: pazienti con tumore della testa possono essere sottoposti a diversione delle vie biliari o , se è già comparso ittero, si possono decomprimere le vie biliari o effettuare un drenaggio biliare transepatico.

La terapia radiante esterna da sola non prolunga la sopravvivenza, ma può aiutare a diminuire la sintomatologia dolorosa in quanto può ridurre le dimensioni del tumore.

In ogni caso, associazione di radioterapia + chemioterapia con gemcitabina o 5 fluorouracile migliora la sopravvivenza.

La terapia radiante intraoperatoria ha il vantaggio di consentire la somministrazione di alte dosi di radiazioni direttamente sul tessuto tumorale, risparmiando i tessuti adiacenti. Non è tuttavia stato dimostrato che questo trattamento garantisca migliori risultati rispetto alla radioterapia esterna.

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