Colangite sclerosante primitiva

La colangite sclerosante primitiva (CSP) è una malattia colestatica cronica progressiva associata, nel 50-70% dei casi, a malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare alla rettocolite ulcerosa.

Colpisce con maggiore frequenza i maschi (rapporto femmine:maschi 1:2), di età media alla diagnosi di 35-40 anni e con una prevalenza stimata attorno a 1-6 casi/100.000.

È caratterizzata dall'interessamento dei dotti biliari intra e/o extraepatici, con lesioni infiammatorie fibrose obliterative.

In pratica i dotti biliari (i canalicoli che portano la bile al di fuori del fegato) si infiammano e si riducono così di calibro, provocando un accumulo di bile nel fegato che danneggia le cellule epatiche.

La malattia è multifocale e non coinvolge in modo uniforme il sistema duttale biliare.

Eziopatogenesi

La colangite sclerosante è una malattia autoimmune che riconosce un'origine multifattoriale e multigenica.

Nel danno dei dotti biliari sono coinvolti meccanismi immunitari di tipo umorale e cellulare.

Gli anticorpi contro il citoplasma perinucleare dei neutrofili (p-ANCA) sono stati trovati nel 26-85% dei pazienti con colangite sclerosante, dove possono trovarsi anche anticorpi anticardiolipina, antimuscolo liscio e antinucleo.

L'epitelio biliare dei pazienti affetti da CSP esprime una quantità maggiore di antigeni HLA di classe II e questo supporterebbe l'ipotesi che la presentazione di antigeni alle cellule T possa essere il meccanismo del danno.

Inoltre si è visto che è correlata moltissimo con altre malattie di origine autoimmune che colpiscono l'apparato digerente come la rettocolite ulcerosa (RCU, associazione 70-80%) e il morbo di Crohn (2-13%).

Si sono anche ipotizzati fattori di natura non autoimmunitaria, come le infezioni batteriche o virali o l'assorbimento da parte del circolo portale di endotossine batteriche o sostanze tossiche.

Quadri clinici e istopatologici simili alla PSC si riscontrano in corso criptosporidiosi ed mmunodeficienze primitive o acquisite, suggerendo per questo la possibilità di un'eziologia infettiva.

È possibile che l'associazione con la rettocolite ulcerosa dipenda dall'abnorme assorbimento colico di endotossine o altri prodotti tossici batterici.

Manifestazioni e decorso clinico

È una sindrome colestatica progressiva, caratterizzata da episodi ricorrenti di colangite acuta, spesso con febbre e brividi.

I sintomi predominanti sono il prurito diffuso e l'ittero, ovvero la colorazione gialla della pelle e delle sclere degli occhi.

Altri sintomi frequenti che vengono riferiti dai pazienti colpiti sono l'astenia, il calo ponderale e il dolore all'ipocondrio destro.

È una malattia che progredisce lentamente e il paziente può esserne affetto e manifestare i sintomi molti anni dopo.

I sintomi possono essere intermittenti, stabili oppure progressivamente peggiorare.

Solitamente dopo 10-15 anni può sopravvenire l'insufficienza epatica, dovuta alla distruzione delle cellule del fegato per la stasi della bile causata da questa malattia.

Circa il 10% dei pazienti che soffrono di questa malattia, possono sviluppare tumore dei dotti biliari, detto colangiocarcinoma, che non sembra però dipendere dalla durata della colangite sclerosante primitiva.

Diagnosi

Spesso la malattia si presenta senza sintomi e ci si accorge di essa solo grazie ad esami di laboratorio alterati, soprattutto della fosfatasi alcalina, ma può aumentare anche l'enzima gamma-GT , il colesterolo sierico e la bilirubina coniugata.

La diagnosi di colangite sclerosante primitiva (CSP) viene fatta attraverso la colangiografia, un esame a raggi X che comporta un'iniezione di un mezzo di contrasto nei dotti biliari. L'esame viene effettuato tramite una tecnica endoscopica chiamata ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda). Questo esame, anche se comporta dei rischi, è tuttavia l'esame principale per effettuare la diagnosi.

In questo esame si evidenziano multipli restringimenti sia delle vie biliari intra- che extra-epatiche con un ispessimento della loro parete.

I criteri per la diagnosi possono essere quindi riassunti in: un'alterazione della fosfatasi alcalina maggiore di almeno 1,5 volte rispetto al valore normale per almeno 6 mesi, una morfologia caratteristica dei dotti biliari visibili con la colangiografia, una documentazione istologica di flogosi e fibrosi periduttulare con obliterazione dei dotti e duttopenia (suggestiva per la diagnosi) ed esclusione di colangite sclerosante secondaria ad altre causa (qui stiamo parlando di quella primitiva).

In alcuni casi si può, per effettuare diagnosi di certezza, fare una biopsia epatica, che risulta diagnostiche se si evidenzia la presenta di fibrosi periduttale, atrofia o  scomparsa dei dotti biliari nello spazio portale e sostituzione dei dotti biliari con un tessuto fibroso ad anelli concentrici (''onion like'' simili agli anelli di cipolla).

Terapia

Purtroppo non esiste alcuna terapia che possa portare alla guarigione di questa malattia.

Esistono solo terapie sintomatiche, che quindi controllano i sintomi come il prurito, che può essere molto intenso e dare molto fastidio al paziente.

Inoltre si possono somministrare antibiotici, per evitare o curare eventuali infezioni, e vitamine liposolubili, per integrare quelle che possono venir perse per i problemi di assorbimento intestinale che la colangite sclerosante primitiva può causare.

Spesso anche la somministrazione di acido ursodesossicolico può migliorare i sintomi e gli indici biochimici o di colestasi, specie nelle fasi iniziali.

In alcuni casi si possono usare tecniche endoscopiche o chirurgiche per rimuovere blocchi nei dotti biliari e migliorare così il flusso della bile.

La terapia endoscopica, infatti, può risolvere la sintomatologia e le possibili complicanze mediante la dilatazione, l'inserzione di endoprotesi e il trattamento della litiasi associata.

Inoltre, può ritardare la comparsa della cirrosi epatica e guadagnare tempo in funzione del trapianto epatico, mantenendo l'integrità anatomica delle vie biliari.

Prognosi

La prognosi è variabile. Alcuni pazienti infatti evolvono lentamente, altri invece hanno un rapido deterioramento della condizione clinica, con peggioramento dell'ittero e della funzione epatica.

Va infatti ricordato che questi pazienti possono entrare in lista per il trapianto di fegato, in quanto la colangite sclerosante primitiva può portare, come detto in precedenza, a insufficienza epatica grave.

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