Diverticolo di Zenker

Il diverticolo di Zenker è un diverticolo che si forma nell'ipofaringe, è una lesione rara che si verifica soprattutto nelle persone anziane. Tale condizione provoca una classica presentazione sintomatologica, con complicanze che includono la polmonite ab ingestis. Il diverticolo di Zenker viene trattato tramite operazioni endoscopiche e/o chirurgiche.

Il diverticolo di Zenker è composto da epitelio squamoso stratificato con una lamina propria e non possiede uno strato muscolare. La fibrosi che circonda il diverticolo è un evento che si produce comunemente.

Cause

Il processo patologico che conduce alla formazione del diverticolo di Zenker comporta l'erniazione della mucosa esofagea, posteriormente tra il muscolo cricofaringeo e i muscoli costrittori inferiori della faringe. Pertanto il diverticolo di Zenker è tecnicamente considerato un diverticolo falso. La ritenzione degli elementi alimentari e delle secrezioni all'interno del diverticolo porta spesso ad alitosi, rigurgito, aspirazione e disfagia (difficoltà a deglutire).

Non esiste un consenso generale in merito alle cause che conducono alla formazione del diverticolo di Zenker. Un ruolo sicuramente centrale, che porta alla formazione di tale patologia è rappresentato da diverse anomalie che includono le seguenti condizioni:

• Alterazione nel meccanismo della deglutizione con conseguente chiusura del muscolo cricofaringeo quando dovrebbe rimanere idealmente aperto.
• Rilassamento incompleto del muscolo cricofaringeo.
• Tono muscolare costantemente contratto dell'interno dello sfintere esofageo superiore.
• Perdita di elasticità muscolare del muscolo cricofaringeo.
• Atrofia da denervazione o miopatia muscolare del muscolo cricofaringeo.
• Lesione del sistema nervoso centrale (SNC) con spasticità focale del muscolo cricofaringeo.
• Spasmo del muscolo cricofaringeo in risposta alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).

Altri studi hanno dimostrato che gli individui più anziani mostrano un'escursione anteriore minore della laringe durante la deglutizione rispetto ai soggetti più giovani, con conseguente pressioni ipofaringee intraluminali più elevate nei soggetti più anziani. Se questo porta alla formazione del diverticolo di Zenker nel tempo non è confermato, nonostante sia indubbio che giochi un ruolo.

Si ipotizza che l'attività muscolare anormale nel muscolo cricofaringeo abbia come risultato un'alterazione del meccanismo di deglutizione che, associata ad una maggiore pressione intraluminale sulla mucosa della faringe, determina la distensione lenta e progressiva della mucosa. Poiché la parte più debole di questa zona si trova posteriormente, questa diventa la localizzazione della formazione del diverticolo.

Il diverticolo di Zenker si estende al collo sinistro nel 90% dei casi; ciò è probabilmente dovuto alla lieve convessità dell'esofago cervicale che tende verso il lato sinistro e all'arteria carotide posizionata più lateralmente sempre sul medesimo lato, creando uno spazio potenziale per il sacco diverticolare.

La manometria esofagea è stata utilizzata per chiarire la fisiopatologia dello sfintere esofago superiore, responsabile della formazione diverticolare. Tuttavia, tale esame è tecnicamente difficile da eseguire. I risultati sono disomogenei a causa dall'asimmetria dello sfintere esofageo superiore. Le pressioni che si vengono a creare possono essere molto elevate, ma durano solo una frazione di secondo, causando difficoltà nell'ottenere apparecchiature sufficientemente sensibili a dimostrare con precisione queste pressioni.

Ad aumentare ulteriormente il problema, il processo di ottenimento delle misure stimola il riflesso di deglutizione, con conseguente spostamento del catetere e perdita dei dati. A causa di queste limitazioni, sono stati eseguiti pochissimi studi per descrivere gli aspetti manometrici del diverticolo Zenker e perciò la manometria non è sicuramente utile nella valutazione del paziente.

La ausa che porta alla formazione del diverticolo Zenker non è al giorno d'oggi completamente chiarita.

Il diverticolo di Zenker si presenta come una deiscenza muscolare presente più comunemente tra le fibre muscolari oblique del muscolo costrittore inferiore e le fibre trasversali del muscolo cricofaringeo; questa zona è conosciuta come il triangolo di Killian. Altre aree di deiescenza muscolare si verificano tra le fibre oblique e trasversali del muscolo cricofaringeo e tra il muscolo cricofaringeo e i muscoli esofagei.

Stadiazione

Il diverticolo di Zenker può essere organizzato in uno dei tre seguenti sistemi, valutati per mezzo di radiografia con mezzo di contrasto.

Sistema di Lahey

I criteri del sistema di stadiazione di Lahey sono i seguenti:

• Fase I: presenza di una piccola protuberanza della mucosa.
• Fase II: iniziale formazione del sacco diverticolare, ma l'ipofaringe e l'esofago rimangono in linea.
• Stadio III: l'ipofaringe è in linea con il diverticolo mentre l'esofago è posizionato in avanti.

Sistema Morton

I criteri del sistema di stadiazione Morton sono i seguenti:

• I diverticoli sono piccoli a hanno una lunghezza inferiore a 2 cm.
• I diverticoli hanno una grandezza intermedia e hanno lunghezza di circa 2-4 cm.
• I diverticoli sono più lunghi di 4 cm.

Sistema Van Overbeek

I criteri del sistema di Van Overbeek sono i seguenti:

• I diverticoli hanno una grandezza inferiore alla lunghezza di 1 corpo vertebrale.
• I diverticoli hanno una grandezza intermedia che corrisponde alla lunghezza di 1-3 corpi vertebrali.
• I diverticoli sono più lunghi di 3 corpi vertebrali.

Manifestazioni cliniche

Il diverticolo di Zenker si manifesta con sintomi e segni caratteristici. Il primo e più comune sintomo è una disfagia (difficoltà a deglutire) che aumenta gradualmente. In seguito a ripetute rigurgitazioni, si può presentare l'aspirazione del materiale presente nel diverticolo nell'albero bronchiale, ciò può successivamente causare dispnea ed eventualmente polmonite ab ingestis. Caratteristiche sono la deglutizione di liquidi, con successiva tosse e raucedine. Nel corso del tempo il diverticolo cresce e si può presentare disfagia a causa della costrizione dell'esofago da parte del diverticolo. Possono inoltre verificarsi alterazioni vocali e alitosi.

Diagnosi

Il diverticolo di Zenker può essere percepibile all'esame fisico come un tumore al collo, perciò la diagnosi è basata su un radiogramma con mezzo di contrasto che rivela un diverticolo pieno di contrasto sul lato dell'esofago. L'esofagogastroduodenoscopia può essere utile nella valutazione del diverticolo di Zenker. Un altro esame importante ma tecnicamente difficile da eseguire è la manometria, la quale non è utile nell'approccio diagnostico di routine dovuto, tra l'altro, alla dislocazione del catetere durante l'esame che ostacola l'analisi corretta.

Terapia

Il trattamento del diverticolo di Zenker è chirurgico, può essere eseguita sia la chirurgia tradizionale che quella minimamente invasiva (endoscopia).

La chirurgia tradizionale prevede un'incisione aperta sul collo, mentre la tecnica minimamente invasiva utilizza un approccio transorale (attraverso la bocca).

Rispetto alla chirurgia tradizionale, i vantaggi della chirurgia endoscopica nel trattamento del diverticolo di Zenker includono:

• ricovero ospedaliero ridotto;
• tempi di recupero più rapidi;
• ritorno più rapido alla deglutizione e all'alimentazione fisiologica.

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