Influenza

L'influenza è una malattia virale contagiosa, a trasmissione interumana e insorgenza stagionale (nell'emisfero occidentale si verifica durante il periodo invernale), che interessa principalmente le vie aeree superiori con una sindrome febbrile, quando non decorre asintomatica.

La causa dell'influenza (agente eziologico)

Il Mixovirus influenzae, un virus a RNA, viene classificato nei 3 sottotipi A, B e C, in base a due glicoproteine dell'involucro virale, la emoagglutinina (H) a forma di bastoncello e la neuraminidasi (N) a forma di fungo. Considerando questi due antigeni di superficie, i virus dell'influenza A patogeni per l'uomo vengono distinti in 3 sottogruppi in base alla emoagglutinina (H1, H2, H3) e in 2 sottogruppi in base alla neuraminidasi (N1, N2). Poiché esistono 15 sottotipi H e 9 sottotipi N vi è la possibilità che, in futuro, compaiano nuovi sottotipi di virus influenzale A (ad es. virus H5N1 dell'epidemia locale di Hong Kong del 1997).

Patogenesi dell'influenza

L'ancoraggio del virus dell'influenza alla cellula bersaglio è mediato dall'emoagglutinina; il virus penetra poi nella cellula. Prima che il materiale genetico possa replicarsi, propagando l'infezione, è necessaria la rimozione dell'involucro virale; perché ciò avvenga l'emoagglutinina deve essere scissa enzimaticamente. Determinati batteri, in particolare stafilococchi e streptococchi, producono proteasi che sono in grado di operare questa scissione dell'emoagglutinina. Pertanto, un'infezione batterica delle vie respiratorie può aprire la strada ad una polmonite influenzale.

D'altro canto, il danno epiteliale a carico delle vie respiratorie provocato dal virus dell'influenza agisce da fattore favorente la superinfezione batterica, ad esempio ad opera degli stafilococchi.

Epidemiologia dell'influenza

Virus dell'influenza A

Il virus influenzale A è la causa più frequente di epidemie e pandemie. A carico di questo virus si osservano variazioni antigeniche minori («antigenic drift»), con epidemie a intervalli di 2-3 anni. In seguito allo scambio di frammenti genici («reassortment») tra virus influenzali umani e animali (uccelli) si verificano ogni 10-40 anni variazioni antigeniche maggiori («antigenic shift») con nuove pandemie e milioni di morti in tutto il mondo. Nel 20º secolo vi sono state 4 pandemie. La pandemia H1N1 «spagnola» del 1918-19 ha provocato, ad esempio, oltre 20 milioni di vittime (più della prima Guerra mondiale!). Nel 1957-58 si è verificata la pandemia H2N2 asiatica e nel 1968-69 la pandemia H3N2 Hong Kong. Dal 1977 sono presenti due sottotipi di virus influenzale A: H1N1 («pandemia russa») e H3N2. I periodi di drift sono caratterizzati dalla comparsa di nuove varianti, gli shift dalla comparsa di nuovi sottotipi del virus influenzale A. I sottotipi e le varianti vengono contrassegnati in base al luogo dell'isolamento, a un numero progressivo, all'anno dell'isolamento e alla formula antigenica, basata sugli antigeni H e N, ad esempio virus influenzale A/Singapore/6/86(H1N1).

Virus dell'influenza B

Il virus influenzale B colpisce soprattutto bambini e giovani. Il decorso è lieve. Non è noto uno shift antigenico, ma si osservano comunque variazioni antigeniche di tipo drift.

Virus dell'influenza C

Il virus influenzale C non ha in pratica alcun ruolo.

L'influenza di tipo A e di tipo B è diffusa in tutto il mondo e compare prevalentemente durante l'inverno sotto forma di epidemia, provocando un aumento di mortalità soprattutto tra i soggetti anziani e gli immunodepressi. Poiché l'immunità è specifica sia per il sottotipo sia per la variante virale, è possibile ammalarsi più volte di influenza nel corso della vita.

La nuova influenza H1N1

La nuova influenza che ha causato la pandemia del 2009-2010 era dovuta ad una variante del virus influenzale H1N1 (H1N1v), di derivazione suina: i primi casi della nuova influenza umana da virus A H1N1 sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo.

Per tale ragione la nuova influenza è nota, anche se impropriamente, come influenza suina.

I sintomi fondamentalmente sono simili a quelli classici dell'influenza, ma come per l'influenza classica sono possibili complicazioni gravi, quali la polmonite. I primi casi di infezione nell'uomo si sono registrati in Messico ad aprile del 2009, quindi l'11 giugno 2009 l'Organizzazione Mondiale della Salute ha ufficialmente dichiarato l'esistenza di uno stato di pandemia da nuovo virus influenzale. Il 10 agosto 2010, è stata infine dichiarata conclusa l'allerta pandemica da virus A/H1N1.

Clinica

La trasmissione dell'influenza avviene mediante goccioline di Flügge, le microscopiche goccioline di saliva emesse quando si parla, si tossisce o si starnutisce, grazie all'elevato titolo virale nel secreto rino-faringeo. L'incubazione è di 1-3 giorni.

Nell'80% dei casi l'infezione influenzale decorre in modo asintomatico oppure come lieve malattia da raffreddamento:

• esordio improvviso con brividi, febbre, grave malessere generale, laringo-tracheobronchite
• on tosse secca, rinite, eventuale epistassi (sanguinamento dal naso), faringite, congiuntivite, fotofobia, prostrazione, cefalea e artromialgie (i classici dolori diffusi a muscoli e articolazioni)
• occasionalmente disturbi gastrointestinali
• la curva termica presenta di norma un solo picco della durata di 2-3 giorni; un secondo picco febbrile denota di solito la presenza di una infezione secondaria
• escreato scarso, leggermente mucoso, talvolta modicamente striato di sangue.

Generalmente solo in caso di sovrainfezione batterica si verifica alterazione di alcuni esami di laboratorio: aumento di PCR e VES, leucocitosi.

Complicanze dell'influenza

Particolarmente a rischio sono i bambini, i soggetti anziani con altre affezioni di base, e i pazienti immunodepressi.

Sono possibili tre forme di polmonite: polmonite influenzale emorragica primitiva (spesso letale), polmonite influenzale interstiziale e polmonite influenzale batterica secondaria (la più frequente, causata da streptococchi di gruppo A, Staphylococcus aureus, pneumococco, Haemophilus influenzae). Altre complicanze più o meno gravi sono sinusite, otite media, mio-pericardite, meningoencefalite, ipotensione ortostatica, bronchite spastica, esacerbazione di asma bronchiale.

È tipica una convalescenza lenta, talvolta con astenia persistente per settimane.

Diagnosi dell'influenza

La diagnosi di influenza è essenzialmente clinica, basata sulla concordanza tra quadro clinico e criterio epidemiologico.

Eventualmente:

• test rapido (ad es. dimostrazione di materiale genetico del virus influenzale A o B)
• dimostrazione del virus su materiale ottenuto con tampone/lavaggio rinofaringeo
• dimostrazione degli antigeni o degli acidi nucleici specifici
• dimostrazione degli anticorpi specifici (ad es. anti-emoagglutinina): aumento del titolo di almeno 4 volte nell'arco di 1-2 settimane.

Diagnosi differenziale

L'influenza presenta molti simili comuni con una patologia da raffreddamento denominata "common cold", generalmente provocata da rhinovirus (ca. 40% dei casi), coronavirus, adenovirus, virus respiratorio sinciziale (RSV), myxo- e paramyxovirus.

L'influenza decorre con febbre elevata (> 38,5°C) e dolori articolari; mentre le malattie da raffreddamento sono solitamente caratterizzate da una temperatura subfebbrile o normale.

L'influenza può anche essere confusa con polmoniti da altra causa.

Terapia dell'influenza

Solitamente non è necessariaalcuna terapia specifica, ma solo un trattamento sintomatico:

• in caso di febbre: adeguato apporto di liquidi, trattamenti antipiretici (spugnature, paracetamolo)
• in caso di sospetta sovrainfezione batterica: antibiotici (ad es. macrolidi)
• in caso di decorso grave e di riduzione delle difese: eventualmente immunoglobuline e.v.
• nei pazienti allattati: prevenzione del tromboembolismo.

Terapie specifiche riservata a casi particolari si basano sul trattamento antivirale:

• inibitori della neuraminidasi: attivi sul virus influenzale sia A che B, sono però efficaci solo se assunti entro le prime 24-48 ore (zanamivir, oseltamivir)
• amantadina e rimantadina: interferiscono con l'attività della proteina virale M2 del virus influenzale A. Non hanno alcuna efficacia sul virus influenzale B, che è privo della proteina M2.

Profilassi: il vaccino antinfluenzale

Immunizzazione attiva con vaccino ad agente ucciso: la produzione del vaccino tiene conto delle successive indicazioni dell'OMS, affinchè la composizione antigenica del vaccino rispecchi quella dei ceppi epidemici attuali.

Effetti collaterali: occasionalmente leggera reazione sistemica, possibile dolore in sede di inoculo, raramente allergia alle proteine dell'uovo; molto raramente sindrome di Guillain-Barré (polineuropatia demielinizzante acuta pericolosa per la vita, a patogenesi autoimmune).

Il vaccino anti-influenzale è indicato per particolari categorie di persone: soggetti anziani > 60 anni, pazienti con affezioni del sistema cardio-polmonare o con riduzione delle difese, soggetti ad elevato rischio di contagio.

Controindicazioni: allergia alle proteine dell'uovo, pazienti con malattie febbrili acute.

L'immunizzazione degli adulti deve essere eseguita all'inizio della stagione fredda. Occorrono richiami annuali della vaccinazione.

Nota: nelle prime 3 settimane dopo la vaccinazione anti-influenzale, il test per HIV può risultare falsamente positivo.

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