Insonnia

Si definisce insonnia, acuta o cronica, l'incapacità di dormire in maniera adeguata durante la notte. L'insonnia, come pure una eccessiva sonnolenza durante il giorno, andrebbe considerata quale sintomo di disturbi sottostanti, al pari di altri sintomi generali come la febbre o il dolore. Infatti solo quando la causa dell'insonnia sia stata individuata si potrà adottare un trattamento appropriato, piuttosto che degli approcci non specifici (come il tradizionale contare le pecorelle).

Va rilevato che in realtà i disturbi del sonno, di cui l'insonnia è il più comune, sono pochissimo studiati dai medici. Una dimostrazione di questo fatto sta anche nell'evidenza secondo la quale la maggioranza dei soggetti con insonnia grave non riceve alcun tipo di trattamento.

Bisogna dire però che episodi di insonnia transitoria, che, ad esempio, non durino da più di 2-3 settimane e non siano accompagnati da altri disturbi riconducibili a patologie organiche, sono di solito di scarsa importanza e non richiedono un approfondimento.

Un'insonnia di lunga durata deve, invece, essere indagata, eventualmente ricorrendo ad un diario, compilato dal soggetto e/o da uno dei suoi famigliari più vicini.

Quando un'accurata anamnesi, l'obiettività e i test diagnostici fanno escludere un'insonnia secondaria, dovuta cioè ad un disturbo sottostante di cui l'insonnia è sintomo, e, invece, fanno sospettare un disturbo primario del sonno è opportuno sottoporre il malato ad un esame specifico che si esegue dormendo una notte in ospedale, la polisonnografia. Lo schema sottostante dà un'idea di come orientarsi nell'affrontare il problema dell'insonnia e più in generale un disturbo del sonno.

Insonnia primaria e secondaria

L'insonnia secondaria può essere:

1. Associata a problemi psichiatrici:

• a. l'insonnia è un sintomo frequente nella depressione e migliora con il trattamento di quest'ultima;
• b. l'insonnia, spesso associata ad agitazione e allucinazioni, è un problema particolarmente serio e frequente nella demenza.

2. Associata a problemi psicosociali:

• a. l'insonnia è un problema frequente ed importante nei caregiver dei dementi, che spesso sono costretti ad usare ipnotici;
• b. l'insonnia si presenta spesso in coincidenza della perdita del coniuge o di qualche altro famigliare;
• c. l'insonnia, legata a cause multiple, è comune negli ospiti delle RSA, dove è spesso favorita da fattori "ambientali" – carenze formative e motivazionali degli operatori, inadeguatezze strutturali.

3. Associata ad abuso di sostanze o a farmaci:

• a. un uso moderato di alcol facilita il sonno, un uso eccessivo è fonte di insonnia; ipnotici associati all’alcol favoriscono gli episodi di sleep apnea (episodi di blocco momentaneo del respiro durante il sonno);
• b. l'uso cronico e incontrollato degli ipnotici favorisce l'insonnia;
• c. diverse terapie non andrebbero somministrate o assunte ad orari incongrui (alla sera): diuretici e stimolanti (caffeina, broncodilatatori, simpaticomimetici); al contrario farmaci che facilitano il sonno (antistaminici, anticolinergici, alcuni antidepressivi) dovrebbero essere somministrati prima di coricarsi;
• d. come effetto collaterale di diversi tipi di farmaci (antidepressivi, antiparkinson, antipertensivi).

4. Associata a sintomi legati a patologie organiche:

dolori osteoarticolari o di altra natura, parestesie, tosse, dispnea di origine cardiaca o polmonare, ipossia e/o anemia, nicturia (bisogno di urinare durante la notte), ecc.

L'insonnia primaria consta di alterazioni del sonno che, pur potendo essere anche presenti nelle insonnie secondarie, si caratterizzano per aspetti che si vedono soprattutto nelle persone anziane e cioè:

• a. sonno precoce e risveglio precoce;
• b. fasi di sonno e di veglia desincronizzate, con alterazione più o meno completa del ritmo circadiano sonno-veglia: i molto anziani spesso sono vigili alla notte e sonnolenti per lunghi periodi del giorno;
• c. alterazioni comportamentali della fase REM, nelle quali la fase di atonia muscolare, tipica di questa fase del sonno, viene sostituita da sogni strutturati spesso di carattere violento che spaventano il soggetto ed anche chi gli sta vicino, tanto da arrivare a suggerire sistemi di protezione nell’ambiente.

Terapia dell'insonnia

Bisognerebbe evitare l’errore di risolvere il problema dell’insonnia con la semplice prescrizione di un farmaco per dormire (ipnotico), tenuto conto degli effetti collaterali che sono particolarmente importanti nell’anziano (soprattutto cadute) con questo gruppo di sostanze e della possibilità che un loro uso prolungato finisca col favorire l’insonnia invece di curarla.

Occorre, pertanto, fare un'indagine accurata sulle caratteristiche dell'insonnia: se si tratta di una forma primitiva senza cause secondarie, il primo tentativo di correzione va fatto con il suggerimento di semplici regole di igiene: essere più regolari nell'orario in cui si va a letto, non fare esercizio fisico molto intenso poco prima di coricarsi, nè lavorare a lungo al PC o guardare la televisione, assicurarsi di stare in un ambiente confortevole, favorire il rilassamento psicofisico.

Quando ci si rende conto che l'insonnia è realmente un problema medico su cui intervenire le opzioni sono di due tipi: interventi farmacologici e non farmacologici. Un confronto tra i due tipi di trattamento ha dimostrato che quello combinato dà risultati migliori rispetto ai due separatamente. Gli interventi non farmacologici (comportamentale, luce intensa e attività fisica) si sono tutti rivelati promettenti. Si dovrebbe capire meglio le caratteristiche dei soggetti in cui queste tecniche sono da preferirsi all’impiego di farmaci.

Trattamenti non farmacologici dell'insonnia

Ci sono 6 metodi principali di trattamento dell'insonnia senza l'uso di farmaci.

1. Comportamentale, volto a ricondizionare lo stimolo per andare a dormire in modo corretto: andare a letto solo quando si ha sonno, alzarsi se non si riesce a prendere sonno e tornare a letto solo se ci si sente veramente assonnati, non mangiare e non guardare la televisione a letto, non fare sonnellini durante il giorno.

2. Restrittivo, con l'obiettivo di restare a letto solo il tempo che sicuramente si dorme. Questo tempo si ricava dal diario che compila il soggetto. Solo quando la rieducazione ha avuto successo, si possono concedere ulteriori periodi di rimanere a letto.

3. Cognitivo, con la finalità di informare nel modo giusto, correggendo le opinioni sbagliate sul sonno. Ad esempio, ha molta importanza che una persona anziana sia informata sui cambiamenti "normali" del sonno con l'età, distinguendoli da quelli sicuramente anormali.

4. Tecnica di rilassamento, in modo da togliere tensione e ansietà (è più utile nelle persone giovani). A tal proposito, la preghiera risulterebbe particolarmente efficace.

5. Luce intensa, con l’obiettivo di correggere le alterazioni circadiane che si verificano con l'età. La fonte di luce si utilizza in modo diverso in rapporto ai tipi di insonnia: per il sonno ritardato nel primo mattino, per il sonno precoce nelle ore serali.

6. Attività fisica lieve/moderata: induce il rilassamento e aumenta la temperatura corporea, condizione ideale per indurre il sonno.

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