Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca (IC), definita anche scompenso cardiaco (SC), indica tutti quegli stati in cui il cuore non è in grado di pompare in maniera efficiente tutto il  sangue che necessita all'organismo.

La sua incidenza è in aumento nel mondo occidentale e l'indicatore prognostico più importante è la classe funzionale (classificazione in stadi della New York Heart Association - NYHA) e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE).

La classificazione della New York Heart Association (NYHA) è la seguente:

• Classe I, non ci sono limitazioni all’attività fisica, non compaiono sintomi per sforzi maggiori.
• Classe II , compaiono sintomi durante l’attività fisica ordinaria, ma il paziente sta bene a riposo.
• Classe III, compaiono sintomi anche per attività fisiche inferiori all'ordinario.
• Classe IV, comparsa di sintomi anche a riposo.

Fisiopatologia

L'evento iniziale è la riduzione della gittata cardiaca che dà inizio ad una risposta di tipo endocrino-metabolica con l'obiettivo di compensarla.

Eziologia

Esistono diverse classificazioni di IC, riportate qui di seguito.

Nell'IC sistolica alla base c'è un'alterazione della contrattilità del muscolo cardiaco (miocardio), con una conseguente diminuzione del volume e della frazione di eiezione (FE) e, solitamente, una progressiva dilatazione del ventricolo sinistro. Le cause più frequenti sono la cardiomiopatia residua da un'ischemia del miocardio (infarto, IMA) e la cardiomiopatia dilatativa. Solitamente è la situazione più comune.

Nell'IC diastolica, invece, prevale un'alterazione della distensibilità del miocardio con funzione sistolica però conservata. Nelle età più avanzate può arrivare anche al 40% dei casi di IC. Le cause più frequenti sono l'ipertrofia ventricolare (da ipertensione o da cardiomiopatia ipertrofica), l'ischemia del miocardio, la pericardite restrittiva, il tamponamento cardiaco, ecc..

Attualmente si tende ad abbandonare questa terminologia a favore di IC con funzionalità sistolica depressa (FEVS depressa) e IC con funzionalità sistolica conservata (FEVS conservata).

IC acuta e cronica: tipico esempio di causa di IC acuta è l'infarto del miocardio: a causa dell'evento ischemico viene a diminuire la massa miocardica funzionante e si instaura un quadro di IC che può evolvere sino all'arresto cardiaco. In questo caso sono dominanti i sintomi di congestione polmonare e bassa gittata (come gli edemi).

L'IC cronica invece è la forma più comune di questa malattia, i pazienti sono in una situazione di compenso più o meno stabile, con una limitazione variabile della capacità funzionale del cuore. Di solito ci possono essere riacutizzazioni o per la progressiva perdita della funzione del miocardio o per il sovrapporsi di altre cause, come le infezioni, l'abbandono della terapia o la scarsa aderenza alla dieta iposodica o l'uso di farmaci antinfiammatori.

Segni e Sintomi

Quando il cuore non è in grado di pompare una quantità sufficiente di sangue, i sintomi sono quelli che derivano sia dalla mancanza di sangue nei tessuti dell'organismo, sia quelli secondari al sovraccarico di sangue che si accumula non essendo in grado di essere pompato.

Il sintomo più comune dell'IC è sicuramente la dispnea, cioè la mancanza di fiato, la difficoltà a respirare dovuta all'accumulo di liquidi nell'interstizio polmonare, che ostacola la normale distensione dei polmoni. Inizialmente la dispnea appare solo per sforzi intensi (classe NYHA I), poi compare progressivamente con sforzi minori (NYHA II-III) per poi essere presente anche a riposo (NYHA IV).

Spesso si presenta anche la dispnea notturna parossistica, costituita da episodiche crisi di dispnea e tosse che svegliano il paziente e migliorano quando il paziente si siede sul letto o sta in piedi.

Un altro sintomo che però compare solo in alcuni casi è l'edema polmonare acuto, che si instaura quando si accumulano molti liquidi nell'interstizio polmonare tanto che si ha lo stravaso negli alveoli, con intensa dispnea anche in posizione ortostatica (in piedi). Se non trattato in tempo, può essere fatale.

Altri sintomi sempre correlati con l'accumulo di liquidi a causa dell'insufficienza del ventricolo destro sono la presenza di edema (gonfiore) agli altri inferiori e in altre zone declivi, congestione epatica con dolore in ipocondrio destro, sensazione di pienezza gastrica e addominale, gonfiore e dolore intestinale.

Inoltre, la poca perfusione periferica può dare affaticabilità e debolezza muscolare, confusione mentale, diminuzione della memoria e della capacità di concentrazione, ansia, insonnia, cefalea.

Esame obiettivo

All'esame obiettivo sono diversi i segni e i sintomi che si possono rilevare nel paziente.

Durante le riacutizzazioni possono essere evidenti segni quali tachipnea (aumento degli atti respiratori), diaforesi (sudorazione), cianosi e segni di ipoperfusione periferica (estremità arti fredde, oliguria, freddezza cutanea) associati ad altri segni indici di congestione sistemica come il turgore delle vene giugulari del collo, edemi agli arti inferiori, ittero da congestione e ipossia al fegato.

All'auscultazione cardiaca si può notare tachicardia con associata spesso fibrillazione atriale.

All’auscultazione polmonare, spesso si possono apprezzare crepitii inspiratori umidi, così come a volte ronchi e sibili che possono fuorviare la diagnosi su un’asma cardiaco.

In caso di presenza di versamento pleurico, si può apprezzare l’assenza di ventilazione nelle zone del polmone colpite.

Diagnosi

Gli esami che principalmente vengono eseguiti per la diagnosi di insufficienza cardiaca sono essenzialmente 3: ECG, RX torace e ecocardiogramma.

L'RX torace evidenzia cardiomegalia (cuore più grande del normale) e segni di ipertensione polmonare, come edema a livello peribronchiale e perivascolare ed edema alveolare, o versamento pleurico.

All'ECG i reperti non sono specifici per IC, ma possono comparire aritmie, alterazioni della ripolarizzazione, blocchi di branca, tachicardia sinusale o segni di ipertrofia ventricolare.

L'ecocardiogramma è l'esame più economico e preciso per la diagnosi di questa patologia, cui dovrebbero essere sottoposti tutti i pazienti con sintomatologia riconducibile all'insufficienza cardiaca, già dal primo episodio. Solitamente evidenzia la causa scatenante e fornisce elementi utili per formulare una prognosi.

L'esame gold standard, tuttavia, è la risonanza magnetica cardiaca, più costoso ma che permette di delineare in maniera più precisa rispetto all'ecocardiogramma alterazioni morfologiche e permettere la stima della massa cardiaca, volume e FEVS.

Per quanto invece riguarda gli esami di laboratorio, utile per una diagnosi iniziale può essere il dosaggio del peptide natriuretico cerebrale (BNP), che ha finalità diagnostiche e di prognosi nell'IC. E' un peptide prodotto dalle cellule dell'atrio cardiaco quando aumenta la pressione diastolica. Si può dosare direttamente il BNP oppure il NT-pro-BNP, che ha una vita superiore ed è quindi più stabile la sua misurazione nel sangue.

In alcuni casi, questo valore aumenta senza che sia correlato con l'insufficienza cardiaca: nel sesso femminile, in caso di insufficienza renale, nella bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nell'embolia polmonare. Nei soggetti obesi, invece, il valore è inferiore.

Terapia

Il trattamento dello scompenso cardiaco si basa ovviamente in primis sulla correzione della causa che l’ha scatenato, ovvero un infarto, una pericardite, un vizio valvolare, ecc..

In generale valgono le indicazioni dietetiche come l’uso moderato del sale e il consumo limitato di alcol, la perdita di peso nei soggetti obesi, lo stop al fumo e una moderata attività fisica.

Per quanto invece riguarda la terapia farmacologica, molti sono I farmaci a disposizione per il controllo e il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica.

Molto usati per ridurre il lavoro cardiaco sono gli ACE-inibitori, i sartani, lo spironolattone (o eplerenone), associati spesso ai beta-bloccanti per ridurre la frequenza cardiaca.

Per aumentare invece la contrattilità del muscolo cardiaco si può utilizzare la digossina.

Se i pazienti presentano anche delle aritmie associate, solitamente si usa l’amiodarone o il beta-bloccante.

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