Angiodisplasia

L'angiodisplasia rappresenta la lesione vascolare più comune che colpisce il tratto gastrointestinale. Questa malformazione può essere asintomatica oppure può causare un sanguinamento a livello dell'apparato digerente. Anatomicamente, le pareti dei vasi si presentano sottili, il muscolo liscio è notevolmente ridotto o assente e i vasi sono ectasici (dilatati) e sottili.

Il tratto d'intestino che viene più frequentemente colpito, interessa la porzione del colon destro e del cieco.

Epidemiologia

L'incidenza di persone ricoverate in ospedale a causa di malattia diverticolare e angiodisplasia sanguinante del colon è amentata nel corso del tempo.

La prevalenza dell'angiodisplasia in pazienti sani di età superiore a 50 anni, che vengono sottoposti a colonscopia di screening, è dello 0,8%; rappresenta inoltre la causa più comune di sanguinamento gastrointestinale occulto (50% dei casi).

Cause

L'esatto meccanismo con cui si sviluppa l'angiodisplasia non è noto, ma pare che l'ostruzione venosa cronica possa giocare un ruolo importante. Quest'ipotesi si basa sull'osservazione dell'alta prevalenza di queste lesioni nel colon destro e sull'applicazione della legge di Laplace.

La legge di Laplace è una legge fisica, la quale afferma che per una data pressione endoluminale, minore è il raggio di un organo cavo, maggiore è la tensione a livello della parete di tale organo (P=T/R). Nel caso del colon, la tensione della parete, si riferisce alla tensione intramurale, la differenza di pressione è quella tra il lume intestinale e la cavità peritoneale mentre il raggio del cilindro è quello del colon destro. La tensione di parete è più alta in segmenti intestinali con diametro più elevato, come nel caso del colon destro.

Questa teoria, che coinvolge l'ostruzione venosa cronica, suggerisce che ripetuti episodi di distensione del colon, siano associati ad incrementi transitori della pressione e della dimensione del lume intestinale. Ciò si traduce in molteplici episodi di crescente tensione intramurale con ostruzione del deflusso venoso dei vasi del tessuto sottomucoso, in particolare a livello in cui i vasi perforano gli strati di muscolatura liscia del colon.

Quando questo processo dura per molti anni, provoca una graduale dilatazione delle vene sottomucose e la dilatazione delle venule e delle unità arteriolari capillari, le quali possono andare incintro a rottura e provocare quindi sanguinamento.

In ultima analisi, si ha una dilatazione degli anelli capillari, gli sfinteri precapillari perdono la loro funzione e si forma una piccola comunicazione artero-venosa.

Tale teoria, sullo sviluppo fisiopatologico dell'angiodisplasia, giustifica le diverse caratteristiche cliniche della patologia, che comprendono:

• insorgenza in individui più anziani;
• localizzazione a livello nel cieco e del colon destro;
• vene sottomucose prominenti che si dilatano dopo aver attraversato la muscolare propria;
• assenza di alterazioni patologiche arteriolari;
• assenza di lesioni associate alle mucosa.

Diversi studi hanno dimostrano che la motilità del colon, l'aumento della tensione nella parete intestinale e l'aumento della pressione endoluminale possono causare la diminuzione del flusso venoso, ciò fornisce ulteriore supporto a questa teoria.

La presenza di vene dilatate nella sottomucosa, rappresenta uno dei reperti istologici più consistenti e può rappresentare la prima anomalia nell'angiodisplasia del colon.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche in corso di angiodisplasia sono molto varie.

Le persone anziane generalmente presentano i seguenti segni e sintomi:

• debolezza;
• facile affaticabilità;
• dispnea (causata dall'anemia).

È importante sottolineare come il sanguinamento diretto del colon possa essere assente; mentre altre persone possano presentare un sanguinamento rettale di media o alta gravità.

In corso di angiodisplasia non vi è la presenza di dolore.

Diagnosi

La diagnosi di angiodisplasia viene effettuata tramite la dimostrazione delle lesioni che colpiscono il colon.

I test che venogno effettuati comprendono:

• Angiografia: esame radiologico in grado di evidenziare i vasi sanguigni dei diversi distretti corporei al fine di studiarne morfologia e decorso e svelarne eventuali alterazioni. Si rende necessaria solo se vi è sanguinamento attivo nel colon.
• Emocromo completo: analisi del sangue effettuato per controllare il grado di anemia.
• Colonscopia: esame che permette di eseguire la diagnosi nella maggioranza dei casi. Il test viene effettuato attraverso l'introduzione per via anale di una sonda, detta colonscopio, munita di telecamera che mostra l'interno del colon. Oltre ai reperti angiodisplasici è possibile diagnosticare eventuali altre lesioni, ulcerazioni o masse tumorali.
• Esame delle feci: eseguito per valutare la presenza di sangue occulto nelle feci. Un risultato positivo suggerisce il sanguinamento dal colon e la possibile presenza di lesioni angiodisplasiche.

Terapia

Fondamentale è trovare la causa di sanguinamento nel colon e quantificare il prima possibile la quantità di sangue che si sta perdendo.

Se l'anemia è severa, potrebbe essere necessario il ricovero ospedaliero, al fine di effettuare una trasfusione di sangue per ristabilire l'equilibrio emodinamico del paziente.

Nei casi in cui il paziente sia stabile e la lesione sanguinante piccola, in molti casi non è necessario nessun tipo d'intervento, in quanto l'emorragia si arresta da sola.

Se invece il trattamento si rende necessario, è possibile effettuare i seguenti presidi terapeutici:

• Angiografia: tecnica che premette la diagnosi e il trattamento dell'emorragia. Viene effettuata per aiutare ad arrestare il vaso sanguigno che sanguina o, tramite l'infusione di farmaci, per causare una vasocostrizione delle arterie e fermare così l'emorragia.
• Cauterizzazione: trattamento endoscopico che permette di bruciare (cauterizzare) il vaso sanguinante; bruciando il tessuto viene prodotto calore, il quale produce la coagulazione dei tessuti, producendo così un effetto emostatico.
• Terapia medica: sono stati proposti diversi trattamenti farmacologici contro l'angiodisplasia, ma i risultati sono tutt'oggi incerti. In alcune persone principi attivi come il talidomide e gli estrogeni, possono essere utilizzati per aiutare a controllare la malattia.
• Chirurgia: nei casi in cui non si è riusciti ad arrestare il sanguinamento con gli approcci endoscopici o con la terapia medica, si rende necessario l'intervento chirurgico. Se l'emorragia è severa e continua, potrebbe essere necessario asportare l'intero lato destro del colon (emicolectomia destra).

Prognosi

La prognosi dei pazienti con angiodisplasia è generalmente favorevole, infatti la maggior parte delle angiodisplasie cessano spontaneamente di sanguinare nel 90% dei casi, ciò è probabilmente dovuto alla natura venosa delle lesioni.

Il sanguinamento da angiodisplasia è di solito auto-limitato, ma in alcuni casi può essere cronico, recidivante o esplodere acutamente mettendo il paziente in pericolo di vita.

La mortalità, in questi casi, è correlata alla gravità del sanguinamento, all'instabilità emodinamica, all'età del paziente e alla presenza di condizioni morbose concomitanti.

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