Sepsi

La sepsi, detta anche setticemia, è una grave sindrome caratterizzata da uno stato di infiammazione sistemica (cioè estesa a tutto il corpo), causata da un agente infettivo (batteri, virus, funghi, parassiti etc.).

Più che una patologia a sé stante, deve essere considerata come un quadro evolutivo di diverse malattie infettive. Forse proprio per questo, la sua reale incidenza e la potenziale gravità sono enormemente sottostimate.

Sepsi e quadri affini

Qui di seguito verranno proposte delle definizioni che operano una suddivisione un po' troppo scolastica, ma risultano fondamentali per ben comprendere l'argomento. I quadri patologici saranno descritti in ordine crescente di gravità.

Batteriemia

Il termine batteriemia indica semplicemente la presenza di batteri nel sangue. Essa non è sinonimo di sepsi, né è destinata necessariamente ad evolvere in sepsi, nella maggior parte dei casi (fortunatamente!).

È una condizione parafisiologica piuttosto frequente. Ad esempio, durante molte procedure eseguite dal dentista (anche banali, come una semplice ablazione del tartaro), numerosi batteri possono riversarsi nel sangue, senza che vi siano manifestazioni cliniche.

SIRS

Il termine SIRS è un acronimo che deriva dall'espressione inglese "Severe Inflammatory Response Syndrome" (traducibile in "sindrome da risposta infiammatoria sistemica grave"). È una manifestazione infiammatoria che può essere causata da fattori estremamente diversi tra loro e che può interessare l'intero organismo. Si fa diagnosi di SIRS se sono presenti almeno 3 dei seguenti segni:

• temperatura corporea > 38°C oppure < 36°C;
• frequenza cardiaca > 90 battiti/minuto;
• frequenza respiratoria > 20 atti respiratori/minuto;
• globuli bianchi elevati (> 12000/µl) oppure bassi (< 4000/µl).

Sepsi

Quando la SIRS è provocata da un'infezione si definisce sepsi. Quindi la sepsi è una sottocategoria della SIRS [ovale colorato di rosa, nella figura].

Shock settico

È un quadro di sepsi molto grave, caratterizzato da pressione arteriosa molto bassa, che persiste nonostante adeguata terapia farmacologica e infusione di liquidi.

Epidemiologia

Nonostante sia un'affezione piuttosto sottovalutata e poco conosciuta, la sepsi è abbastanza frequente, soprattutto nei pazienti più compromessi.

Negli Stati Uniti se ne registrano 750.000 nuovi casi all'anno.

È la decima causa di morte e ha un tasso di letalità superiore a due patologie notoriamente molto gravi, come infarto e ictus (per chiarire: non è che muoiano più persone di sepsi, che di infarto o ictus; tuttavia, è più probabile morire se ci si ammala di sepsi, piuttosto che se si viene colpiti da infarto o ictus).

Nella sua forma più grave, lo shock settico, la mortalità si aggira intorno al 60%.

Avendo una causa infettiva, la sepsi è molto più frequente nei soggetti fragili, come nei grandi anziani, negli individui sottoposti ad interventi chirurgici o ricoverati in dipartimenti d'emergenza (pronto soccorso, terapia intensiva etc.) e nei soggetti con compromissione del sistema immunitario.

Alla luce di ciò, non sorprende che la sepsi sia una condizione in netto aumento d'incidenza. Le ragioni principali di questo fenomeno sono le seguenti:

• allungamento della vita media (e quindi sempre più individui anziani);
• utilizzo sempre maggiore di cateteri, sia vescicali che vascolari, che possono fungere da porta d'ingresso per i patogeni;
• aumento del tasso di individui immunocompromessi, a causa dell'AIDS o di altre patologie o terapie farmacologiche (tumori, chemioterapia, trapianti, diabete, cirrosi, nati prematuri);
• emergenza di microrganismi patogeni sempre più difficili da combattere, a causa della resistenza multipla a varie classi di antibiotici.

Eziopatogenesi

Fino a qualche anno fa, i germi più frequentemente responsabili di sepsi erano i batteri Gram -, in particolare Escherichia Coli.

Negli ultimi tempi invece, si sta assistendo ad una preoccupante ascesa dei batteri Gram +, come stafilococchi e streptococchi.

Inoltre, sono in aumento le sepsi da funghi, in particolare del genere Candida.

Le sedi principali tramite le quali i germi appena citati si diffondono al sangue sono i polmoni, il tratto gastrointestinale, le vie urinarie e la cute.

Quindi, dopo aver superato una delle varie barriere anatomiche (o aver sfruttato una "corsia preferenziale", come ad esempio un catetere vascolare), i microrganismi vengono in contatto con le cellule dell'immunità innata, in particolare con i macrofagi e possono dare il là ad una risposta immunitaria abnormemente esagerata (in soldoni, la sepsi non è altro che una risposta immunitaria ingigantita).

Tramite dei recettori particolari (detti recettori Toll-like), i macrofagi riconoscono delle strutture caratteristiche dei patogeni, ne vengono attivati e rilasciano tutta una serie di mediatori pro-infiammatori, tra cui le interleuchine 1 e 6 e il tumor necrosis factor α.

A causa di meccanismi complessi e non noti nel dettaglio, in alcune situazioni, questa risposta infiammatoria si auto-amplifica a dismisura fino a interessare tutto l'organismo e dare il quadro clinico della sepsi.

Ulteriore caratteristica della sepsi è la stretta interconnessione con un'altrettanto esagerata attivazione del sistema della coagulazione, che può sfociare in una grave affezione detta "coagulazione intravascolare disseminata".

Sintomatologia

Le manifestazioni cliniche possono essere molto variegate e comprendere:

• sindrome simil-influenzale, con sintomi aspecifici simili a quelli dell'influenza (febbre, malessere generale, brividi, mancanza di forze etc);
• alterazioni cardiovascolari, caratterizzate da una prima fase transitoria in cui il cuore tende a lavorare maggiormente, cui segue quasi invariabilmente una fase più temibile di depressione dell'attività cardiaca, oltre a fluttuazioni della pressione arteriosa;
• danno polmonare, con necessità di aumentare la frequenza e la profondità degli atti respiratori per cercare di mantenere una buona saturazione dell'ossigeno, che inevitabilmente tende a diminuire;
• danno renale, con diminuzione dell'afflusso sanguigno e rischio di insufficienza renale acuta;
• disfunzione del sistema nervoso centrale, con pazienti che appaiono il più delle volte confusi e poco collaboranti o, talvolta, persino aggressivi;
• nelle forme più gravi si possono riscontrare alterazioni del colorito cutaneo, riduzione dell'output urinario e segni di insufficienza cardiaca, che rappresentano dei segnali infausti di imminente evoluzione verso lo shock settico.

Diagnosi

L'esame clinico e i pochi parametri elencati in precedenza permettono di fare diagnosi di SIRS (tale diagnosi non è particolarmente complessa, ma bisogna pensarci!).

Quindi, per fare diagnosi di sepsi, bisogna dimostrare una causa infettiva di SIRS (tale processo, invece, è spesso molto complesso).

A tal fine, il provvedimento principale consiste nell'eseguire delle emocolture (ovvero dei prelievi ematici, su cui si esegue un esame colturale volto ad identificare la presenza di vari batteri), eseguite con degli accorgimenti particolari:

• almeno 2 prelievi, 1 per i batteri aerobi, 1 per i batteri anaerobi;
• bisognerebbe procedere ai prelievi prima di iniziare la terapia antibiotica, poiché essa potrebbe falsare i risultati.

Ulteriori esami utili sono la determinazione dei lattati, della pressione venosa centrale e della saturazione venosa dell'ossigeno.

Per determinare la sede di partenza dell'infezione si possono sottoporre ad esami colturali le urine, il liquor o altre secrezioni (più recentemente si stanno facendo strada anche indagini biomolecolari, come la PCR), oppure eseguire delle indagini radiologiche (radiografia o TAC).

Terapia

Il cardine del trattamento si basa sulla terapia antibiotica, che deve essere intrapresa il più precocemente possibile (le linee guida impongono di iniziarla entro 3 ore dalla presa in carico del paziente, altrimenti la mortalità aumenta in maniera esponenziale).

La scelta degli antibiotici è un argomento complesso e specialistico; comunque, di solito, si inizia con almeno due principi attivi differenti, in modo da coprire il maggior numero possibile di patogeni. In seguito all'acquisizione dei risultati degli esami colturali e dell'antibiogramma, si può passare ad una terapia mono-farmacologica mirata.

Accanto al trattamento antibiotico, va effettuata una terapia di supporto delle funzioni vitali, monitorando strettamente la funzionalità cardiaca, polmonare e renale, in particolare.

Infine, sono state tentate numerose terapie alternative, rivolte in maniera specifica alla modulazione del processo infiammatorio, ma, finora, i risultati sono stati deludenti. 

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