Dislipidemie

• cos'è la dislipidemia?
• classificazione
• cause primarie e secondarie
• sintomi
• diagnosi
• screening
• terapia

Cos'è la dislipidemia?

Le dislipidemie consistono nell'aumento dei lipidi (grassi) nel sangue, in particolare del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi (TG) o dei fosfolipidi, che contribuiscono allo sviluppo dell'aterosclerosi. Le cause possono essere primitive (genetiche) o secondarie (acquisite). La diagnosi si pone misurando i livelli plasmatici del colesterolo totale, dei TG e delle singole lipoproteine. Il trattamento comprende modificazioni dietetiche, l'esercizio fisico e i farmaci ipolipemizzanti.

Non esiste una soglia definita tra valori normali e alterati di lipidi, ma esiste un rapporto lineare tra i livelli di lipidi e il rischio cardiovascolare, cosicché molti soggetti con colesterolemia traggono benefici dal raggiungimento di livelli bassi di colesterolo. Di conseguenza, non esiste alcuna definizione numerica di dislipidemia.

Classificazione

Le dislipidemie vengono tradizionalmente classificate in base a quale tipo di lipide e di lipoproteine sia aumentato (classificazione di Fredrickson) e si dividono in 5 classi:

• Iperlipoproteinemia di tipo I: aumento dei chilomicroni, cioè aumento dei trigliceridi provenienti dalla dieta.
• Iperlipoproteinemia di tipo II a: aumento delle LDL, quindi del colesterolo.
• Iperlipoproteinemia di tipo II b: aumento delle LDL e delle VLDL, quindi sia del colesterolo che dei trigliceridi.
• Iperlipidemia di tipo III: aumento del colesterolo e dei trigliceridi totali, non accompagnato dall'aumento di lipoproteine, per aumento di prodotti intermedi derivanti dalla scissione delle VLDL prima di formare le frazioni LDL.
• Iperlipoproteinemia di tipo IV: aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi, provenienti dal metabolismo dei carboidrati.
• Iperlipoprotidemia di tipo V: aumento dei chilomicroni e delle VLDL, quindi dei trigliceridi provenienti dalla dieta e da quelli sintetizzati a partire dai carboidrati a livello del fegato.

Un sistema diverso cataloga le dislipidemie come primarie o secondarie e le suddivide sulla base dell'aumento del solo colesterolo (ipercolesterolemia pura o isolata), dei soli trigliceridi (ipertrigliceridemia pura o isolata) o di entrambi (iperlipidemia mista o combinata). Questo sistema non prende in considerazione alterazioni specifiche delle lipoproteine (es., bassi livelli di HDL o alti valori di LDL) che possono contribuire alla malattia nonostante valori normali di colesterolo e trigliceridi.

Cause

I fattori che conducono ad una dislipidemia comprendono cause primarie (genetiche) e secondarie (come lo stile di vita) che contribuiscono a gradi diversi di severità.

Cause primarie

Le cause primarie sono rappresentate da mutazioni genetiche singole o multiple che determinano un'eccessiva produzione o una difettosa eliminazione dei trigliceridi o del colesterolo LDL, oppure una ridotta produzione o un'eccessiva eliminazione di colesterolo HDL.

Cause secondarie

Le cause secondarie sono responsabili della maggior parte dei casi di dislipidemia degli adulti. La causa secondaria più importante, nei paesi sviluppati, è rappresentata da uno stile di vita sedentario (associato al sovrappeso) e secondariamente a una dieta scorretta con apporto eccessivo di calorie e di grassi trans. I grassi trans sono acidi grassi polinsaturi o monoinsaturi cui sono stati aggiunti atomi d'idrogeno; sono comunemente utilizzati in molti cibi processati e sono più aterogeni dei grassi saturi. I grassi saturi e il colesterolo, assunti con gli alimenti, sono da sempre considerati responsabili dell'insorgenza dell'aterosclerosi. Oggi la loro importanza sta tuttavia venendo fortemente ridimensionata da alcuni studi molto importanti pubblicati negli ultimi anni.

Altre cause secondarie frequenti comprendono:

• diabete mellito;
• etilismo;
• malattia renale cronica;
• ipotiroidismo;
• cirrosi biliare primitiva;
• altre patologie epatiche colestatiche;
• farmaci, tra cui i tiazidici, i β-bloccanti, i retinoidi, i nuovi farmaci antivirali a elevata efficacia, gli estrogeni e i progestinici e i glucocorticoidi.

Il diabete è una causa secondaria particolarmente significativa e i pazienti affetti da diabete di tipo 2 sono particolarmente a rischio. Tale associazione può essere una conseguenza dell'obesità, dello scarso controllo del diabete, o di entrambi, che possono aumentare gli acidi grassi circolanti, portando all'aumento della produzione epatica di lipoproteine a densità molto bassa (VLDL). La dislipidemia diabetica è spesso peggiorata dall'elevato apporto calorico e dall'inattività fisica che caratterizzano le abitudini di vita di alcuni pazienti con diabete di tipo 2. Le donne affette da diabete possono avere un rischio aumentato di cardiopatia a causa di tale alterazione.

Sintomi

La dislipidemia in sé è asintomatica ma può condurre a una malattia vascolare sintomatica, tra cui la coronaropatia e l'arteriopatia periferica. Elevati livelli di trigliceridi (> 1000 mg/dL) possono causare una pancreatite acuta. Alti livelli di LDL possono determinare xantelasmi palpebrali, dell'arco corneale e xantomi tendinei a livello dei tendini di Achille, del gomito, del ginocchio e a livello delle articolazioni metacarpofalangee. Persone con ipertrigliceridemia grave possono presentare xantomi eruttivi sul tronco, sul dorso, sui gomiti, sui glutei, sulle ginocchia, sulle mani e sui piedi.

Diagnosi

Per diagnosticare la presenza di una dislipidemia, in genere è sufficiente eseguire delle analisi del sangue che analizzano il profilo lipidico sierico (colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo HDL, colesterolo LDL e VLDL).

Le dislipidemie primarie vengono sospettate quando un paziente presenta un'insorgenza di una malattia aterosclerotica prematura (età < 60 anni), un'anamnesi familiare per malattia aterosclerotica o valori di colesterolo > 240 mg/dL.

Gli esami per la ricerca delle cause secondarie di dislipidemia, tra cui le misurazioni dei livelli di glicemia a digiuno, degli enzimi epatici, della creatinina, dell'ormone tireotropo (TSH) e della proteinuria, devono essere effettuati nella maggior parte dei pazienti con una diagnosi di dislipidemia e quando una componente del profilo lipidico è inspiegabilmente peggiorata.

Screening

Un profilo lipidico a digiuno (trigliceridi, colesterolo HDL e colesterolo LDL) deve essere effettuato in tutti gli adulti di età ≥ 20 anni e deve essere ripetuto ogni 5 anni. La misurazione dei lipidi deve essere accompagnata da una valutazione degli altri fattori di rischio cardiovascolare, fra cui:

• diabete mellito;
• fumo;
• ipertensione;
• anamnesi familiare di coronaropatia in un parente di primo grado maschio prima dei 55 anni o in una parente di 1° grado femmina prima dei 65 anni;

Non è stata ancora stabilita un'età precisa dopo la quale i pazienti non necessitano più dello screening, ma i dati dimostrano che è bene proseguirlo oltre gli 80 anni, specialmente in presenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica.

Indicazioni per lo screening nei pazienti di età < 20 anni sono la presenza di fattori di rischio per l'aterosclerosi come il diabete, l'ipertensione, il fumo di sigarette e l'obesità; una coronaropatia precoce in uno dei genitori, un nonno o un fratello; o un livello di colesterolo > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) o una dislipidemia nota in uno dei genitori.

Terapia

La cura della dislipidemia è indicata in tutti le persone affette da malattia cardiovascolare (prevenzione secondaria) e per alcuni che non la presentano (prevenzione primaria). Le linee guida si focalizzano principalmente sulla riduzione degli elevati livelli di colesterolo LDL e, secondariamente, sul trattamento dell'ipertrigliceridemia, dei bassi livelli di HDL e della sindrome metabolica.

Le opzioni terapeutiche nel controllo delle dislipidemie comprendono:

• cambiamenti dello stile di vita (esercizio fisico, modificazioni dietetiche finalizzate alla perdita di peso);
• in caso di colesterolo LDL molto elevato, resistente al cambiamento dello stile di vita, è consigliato assumere statine, associate a volte a sequestranti degli acidi biliari, ezetimibe;
• per elevati livelli di trigliceridi o ridotto colesterolo HDL, è consigliato assumere niacina e/o fibrati (vedi integratori per il colesterolo alto).

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