Peritonite

La peritonite è un processo infiammatorio del peritoneo, spesso secondario a patologie a partenza da altri visceri addominali. Di solito si tratta di un evento molto grave, che richiede un intervento chirurgico urgente all'organo che l'ha provocata.

Cenni di anatomia

Insieme a pleure e pericardio, il peritoneo è uno dei tre tipi di rivestimenti sierosi mesoteliali presenti nell'organismo umano. È formato da un sottile strato di cellule, che ricopre (come una sorta di sacchetto), per intero o solo parzialmente, la maggior parte degli organi addominali e parte di quelli pelvici e li ancora alle pareti dell'addome. Tra gli organi avvolti dal peritoneo ricordiamo: la parte finale dell'esofago, lo stomaco, l'intestino tenue e parte di crasso e sigma (non il retto), il fegato, la colecisti, la milza. Nella donna ricopre anche tube di Falloppio e ovaie e la parte superiore dell'utero. 

Quanto appena detto è importante da capire, poichè altri organi addominali, come i reni e il pancreas, che si trovano più posteriormente, non sono in contatto col peritoneo e quindi, a differenza dei visceri elencati in precedenza, non possono provocare una peritonite.

All'interno della cavità del peritoneo scorre una esigua quantità di un liquido sieroso (50 ml), con azione lubrificante. In caso di ascite (una condizione patologica, spesso secondaria a malattie del fegato), il liquido all'interno della cavità peritoneale può aumentare enormemente, fino ad arrivare a diversi litri.

Classificazione

Esistono tre tipi di peritonite, anche se quella di gran lunga più frequente e cui ci si riferisce se si parla genericamente di peritonite è quella secondaria:

• Peritonite primaria (o peritonite batterica spontanea) è una forma piuttosto rara (circa 1% di tutte le peritoniti). Avviene quando il peritoneo si infiamma autonomamente, senza che il processo parta da un altro organo addominale. È caratteristica soprattutto dei pazienti cirrotici con ascite importante o sottoposti a procedure come le paracentesi o la dialisi peritoneale, a causa della sovrainfezione del liquido contenuto nel peritoneo.
• Peritonite secondaria è la forma di gran lunga più frequente e di cui si parlerà nel resto di questo articolo, riferendosi ad essa semplicemente come peritonite.
• Peritonite terziaria è anch'essa molto rara. E' una forma subacuta dovuta a sequele di una peritonite secondaria non completamente guarita.

Cause

La causa più frequente di peritonite è la perforazione di un organo addominale intraperitoneale. Quando ciò avviene il contenuto gastroenterico si riversa all'interno della cavità peritoneale, che normalmente è sterile, infiammandola con un meccanismo sia chimico (per azione dei succhi gastrici o degli enzimi digestivi) sia infettivo (il contenuto del tratto gastrointestinale non è affatto sterile, ma contiene una moltitudine di microrganismi potenzialmente patogeni).

I visceri che, perforandosi, sono più spesso causa di peritonite sono:

• Stomaco e duodeno (è il caso delle ulcere gastriche e duodenali perforate).
• Appendice (le appendiciti complicate possono perforarsi e dare peritonite).
• Colon (in questo tratto le perforazioni sono spesso dovute a tumori).
• Colecisti, in caso di colecistite grave.
• Sigma, in caso di diverticolite (in questi casi l'infiammazione può essere particolarmente grave poichè si riversa nel peritoneo materiale fecale, che è altamente contaminato).
• Tutto l'intestino può perforarsi in seguito a malattie croniche intestinali come morbo di Chron e rettocolite ulcerosa oppure in seguito a infarti intestinali.

Il peritoneo può infiammarsi anche in assenza di brecce nei visceri addominali, come in caso di tagli chirurgici, forti traumi, chemioterapia intraperitoneale.

Sintomatologia e diagnosi

La sintomatologia della peritonite è di solito molto importante e suggestiva della patologia in atto.

Il dolore è molto forte, fisso e può essere localizzato in un punto preciso o diffuso su tutto l'addome. Spesso il paziente si presenta molto sofferente e tende ad assumere una posizione che attenua il dolore e mantenerla (a differenza della colica renale, dove il dolore è altrettanto forte, ma il paziente tende ad essere irrequieto e a muoversi). Sono spesso presenti febbre e tachicardia.

All'esame obiettivo l'addome può presentarsi sia disteso per meteorismo (spesso la peritonite provoca un arresto del movimento intestinale), sia contratto (si tratta di contratture cosiddette "da difesa", non di rado l'addome si presenta duro come una tavola di legno).

Spesso la peristalsi è assente per un meccanismo riflesso dovuto all'irritazione dell'intestino.

Alla palpazione l'addome appare contratto, poco trattabile e molto dolorabile.

Alla percussione si può riscontrare la scomparsa dell'aia di ottusità epatica, in favore di una iperfonesi dovuta alla presenza di aria proveniente dal tratto gastroenterico.

Segno clinico caratteristico di irritazione peritoneale è il segno di Blumberg, che consiste in una forte esacerbazione del dolore (il paziente salta letteralmente dal lettino!) quando l'esaminatore solleva improvvisamente la mano dall'addome dopo aver premuto. Possono coesistere altri segni dovuti a irritazione localizzata del peritoneo come il Murphy (tipico di colecistite) e il dolore nel punto di McBurney (tipico di appendicite). Se l'infiammazione ragiunge la parte più bassa del peritoneo, vicino al retto, l'esplorazione rettale può evocare un dolore lancinante detto "grido del Douglas".

In caso il medico sospetti la peritonite, il primo esame da richiedere in urgenza è l'esecuzione di una radiografia dell'addome in bianco (cioè senza mezzo di contrasto) in 3 proiezioni. Questo esame semplice, veloce ed economico permette di visualizzare l'eventuale presenza di aria libera in cavità peritoneale (dove non dovrebbe esserci aria; dell'aria si trova normalmente nel tratto gastroenterico ma non all'esterno di esso!), segno certo di perforazione di un viscere cavo addominale.

Gli esami ematici aiutano ma non sono specifici: i globuli bianchi sono aumentati poichè si tratta di un processo infiammatorio/infettivo; l'ematocrito è aumentato poichè i liquidi tendono ad affluire verso le anse intestinali e il sangue si concentra.

La pressione arteriosa può essere molto bassa e si può giungere a casi di shock settico.

Per identificare la localizzazione precisa della perforazione, l'esame migliore è rappresentato dalla TAC con mezzo di contrasto. In alternativa si può eseguire una radiografia dell'addome previa somministrazione di mezzo di contrasto idrosolubile (NO al mezzo di contrasto baritato perchè può peggiorare la peritonite).

L'ecografia di solito non è diagnostica, ma può servire se si sospetta una diverticolite, un'appendicite o una colecistite come causa scatenante della peritonite o per la diagnosi differenziale.

Terapia

Una volta che si è posta diagnosi di perforazione, l'indicazione alla chirurgia è quasi assoluta. Il paziente viene mandato in sala operatoria per una laparotomia d'urgenza (ovvero si incide l'addome con un taglio longitudinale, molto esteso, sulla linea mediana). Dopo aver lavato abbondantemente la cavità peritoneale con acqua fisiologica si provvede a localizzare e trattare la perforazione: ad esempio, in caso di ulcera gastrica o duodenale viene eseguita una sutura (detta rafia) dell'ulcera stessa; in caso di perforazione colica si esegue una resezione del colon di estensione variabile; in caso di colecistite o appendicite si eseguono colecistectomia o appendicectomia, rispettivamente.

In caso di pazienti molto anziani e in condizioni generali assai scadute, non in grado di tollerare un intervento così importante, si cerca di detergere la cavità peritoneale con dei tubi di drenaggio inseriti tramite la cute. Si tratta comunque di un intervento non ottimale e con scarse probabilità di successo.

Accanto alla chirurgia, si esegue un trattamento farmacologico volto a contenere il processo infettivo e supportare il paziente: 

• terapia antibiotica di associazione ad ampio spettro con più di un farmaco (cefalosporine o carbapenemici + chinolonici + eventuali altre classi antibiotiche);
• reidratazione tramite fisiologica ed elettroliti in infusione endovenosa.

Prognosi

In pazienti in buone condizioni generali, se trattata adeguatamente, la peritonite ha un tasso di mortalità inferiore al 10%. Tuttavia, nei pazienti molto anziani e/o in scadute condizioni generali la mortalità sale al 40% e diventa quasi del 100% in assenza di cure appropriate.

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