Appendicite

L'appendicite è un processo infiammatorio (quasi sempre acuto) dell'appendice.

È una patologia estremamente frequente (colpisce circa il 5% della popolazione nel corso della vita), con un picco di incidenza tra i 10 e i 30 anni e una leggera prevalenza nel sesso maschile. Rappresenta uno dei principali motivi di accesso in Pronto Soccorso ed è la prima causa di intervento chirurgico nei giovani.

Anatomia e fisiologia

L'appendice vermiforme è un piccolo diverticolo cavo (cioè una sorta di piccolo sacchetto, fisiologicamente presente nel nostro organismo) di forma cilindrica, lungo circa 8 centimetri. È posizionato all'inizio del cieco (la prima porzione dell'intestino crasso), circa 2 cm dopo la valvola ileo-ciecale (che separa appunto l'ileo, ultima parte dell'intestino tenue, dal cieco, prima porzione dell'intestino crasso).

È formata da tessuto in parte simile a quello del resto dell'intestino, con cellule deputate all'assorbimento e alla secrezione di muco, ma si caratterizza per la spiccata abbondanza di globuli bianchi al suo interno.

Una caratteristica dell'appendicite è l'esistenza di numerose varianti anatomiche, per posizione e orientamento all'interno dell'addome e ciò può rendere la diagnosi di appendicite molto complicata.

Infatti, il cieco (e con esso l'appendice) può assumere diverse localizzazioni: da quella classica e più frequente in fossa iliaca destra, ma anche più superiormente (dietro il fegato) o inferiormente (nella pelvi).
Inoltre, spesso l'appendice è orientata nello spazio in maniere alternative a quella classica (orientamento classico = verso il basso e centralmente). Ad esempio, particolarmente impegnativa (sia per la diagnosi che per l'intervento) è la posizione retro-ciecale, in cui l'appendice si “nasconde” dietro il cieco.

La funzione fisiologica dell'appendice non è nota con certezza e sono numerose le teorie a riguardo: alcuni ritengono che sia solo un residuo dell'evoluzione priva ormai di qualsiasi funzione; secondo altri rappresenterebbe un serbatoio di cellule immunitarie; una teoria affascinante ipotizza che funga addirittura da “rifugio” per i batteri “buoni”, i quali servirebbero a ripopolare l'intestino in seguito ad infezioni o trattamenti antibiotici prolungati.

In ogni caso, va rimarcato che l'appendice rimane un organo di importanza secondaria e la sua eventuale rimozione chirurgica non compromette assolutamente la qualità e l'aspettativa di vita del paziente.

Cause

Il processo patologico alla base dell'appendicite è l'ostruzione del lume (cioè della cavità interna) dell'appendice. A sua volta, l'ostruzione può essere secondaria a diversi meccanismi tra cui:

• coproliti (ovvero dei piccoli residui di materiale fecale secco, della consistenza di un sasso);
• sovra-crescita del tessuto linfoide (ovvero di globuli bianchi) del quale l'appendice è particolarmente ricca;
• corpi estranei, come semi di frutta, detriti alimentari e, seppur raramente, residui di mezzo di contrasto al bario, utilizzato nel corso di manovre radiologiche;
• tumori, tipici dell'età più avanzata;
• fenomeni meccanici, come la torsione dell'appendice sul suo asse.

Qualunque sia la causa, l'ostruzione del lume porta ad un incremento della secrezione di muco e alla proliferazione batterica all'interno del lume. Ciò comporta un importante aumento della pressione interna, con stasi dei vasi prima venosi, poi arteriosi e conseguente ischemia e infiammazione.

Classificazione

Il grado di infiammazione e ischemia dell'appendice e la rapidità con cui si instaura il processo rendono conto della gravità del quadro e permettono di classificare la patologia in due categorie:

• appendicite non complicata, quando l'infiammazione è lieve e il processo di diffusione relativamente lento. In questo caso la patologia rimane confinata all'appendice o ai tessuti contigui, che sono in grado di tamponare l'infiammazione;
• appendicite complicata, quando l'infiammazione è più grave e/o il processo avviene in maniera improvvisa e i tessuti adiacenti non sono in grado di limitarlo. L'appendice si perfora a tutto spessore e l'infiammazione si diffonde rapidamente al peritoneo (dal quale l'appendice è ricoperta), fino a dare un quadro di peritonite generalizzata.

Diagnosi

La diagnosi di appendicite è impegnativa per il medico di Pronto Soccorso in quanto, anche in virtù della suddetta variabilità anatomica dell'organo, il quadro clinico è assai variabile.

Il sintomo preminente è il dolore addominale. Esso è fisso, costante e di solito ha un'evoluzione bifasica per quanto riguarda la sede: all'inizio è più vago e si localizza in epigastrio, cioè nella parte alta e centrale dell'addome (come il classico mal di stomaco); in seguito diviene più circoscritto e tende a spostarsi in fossa iliaca destra, se l'appendice è normosituata.

Nausea e perdita dell'appetito sono quasi immancabilmente presenti, mentre il vomito è più raro.
Ci può essere febbre, di solito di grado moderato (< 38°), se si misura la temperatura ascellare. La temperatura misurata nel retto invece aumenta maggiormente e la discrepanza tra questi due valori è detta temperatura differenziale (in passato era un indizio molto importante di patologia a partenza dall'addome; oggi il valore di questo dato, nella formulazione della diagnosi, è molto ridimensionato in favore alle moderne tecnologie di imaging).

Alla palpazione dell'addome, il punto di massima dolorabilità è il punto di McBurney (situato lungo la linea immaginaria che congiunge l'ombelico con la cresta iliaca, all'inizio del terzo distale della linea stessa).

L'addome appare contratto e la peristalsi è assente all'auscultazione.

Gli esami del sangue aiutano nella diagnosi, ma non sono specifici:

• i globuli bianchi sono aumentati, con una prevalenza di granulociti neutrofili;
• gli indici infiammatori, come VES e PCR sono, ovviamente, aumentati;
• il test di gravidanza, nelle donne, è importante sia perché alcune patologie ginecologiche (gravidanza extrauterina) possono mimare il quadro sintomatologico, sia perché la gestione terapeutica deve essere più ponderata.

L'ecografia è un ausilio preziosissimo per la diagnosi: è semplice, veloce e economica e può essere effettuata in Pronto Soccorso. Tuttavia, per ben comprendere le immagini, è necessario che essa sia eseguita da mani capaci e comunque esistono delle varianti anatomiche (appendice retrociecale, ad esempio) o delle condizioni (forte obesità o ipermeteroismo) che la rendono inesplorabile, anche dal più esperto ecografista.

In questi casi dubbi, si rende necessaria l'esecuzione di una TAC con mezzo di contrasto, che permette una valutazione chiara del quadro patologico.

Terapia

Il trattamento dell'appendicite è quasi sempre l'intervento chirurgico, detto appendicectomia, nel quale si rimuove l'appendice infiammata.

Tuttavia, in caso di appendicite non complicata, che appare particolarmente lieve sia all'esame clinico che agli esami strumentali, alcuni medici (una esigua minoranza) ritengono opportuno evitare l'intervento e limitarsi semplicemente alla terapia antibiotica (di solito si usano beta-lattamici o chinolonici + metronidazolo). 

Per la maggior parte dei medici invece, l'intervento sarebbe da consigliare in ogni caso, poiché nei pazienti trattati conservativamente con terapia antibiotica l'appendicite tende a recidivare.

Intervento chirurgico

Nonostante l'appendicectomia sia uno degli interventi più diffusi, i chirurghi non sono ancora concordi su quale sia la tipologia di intervento da preferire.

La controversia si basa essenzialmente sul tipo di approccio da utilizzare: laparoscopico (o tecnica cosiddetta “chiusa”) vs laparotomico (o tecnica cosiddetta “aperta”).

La laparoscopia si esegue inserendo nell'addome tre piccoli cilindri metallici detti trocar: uno con un taglietto all'interno dell'ombelico, attraverso il quale è inserita la videocamera; altri 2 in punti variabili dell'addome, attraverso incisioni di circa mezzo centimetro, tramite i quali si inseriscono gli strumenti operativi (pinze, forbici, suturatrice, sacchetti…).

Nella tecnica laparotomica, il protocollo più utilizzato prevede una incisione della cute classica con bisturi, detta di McBurney, lungo una linea parallela al legamento inguinale e di lunghezza variabile (ultimamente si tende a eseguire un taglio sulla cute sempre più breve, circa 4-5 centimetri, e per questo si parla di “mini-laparotomia”).

Il vantaggio principale della laparoscopia è che essa permette un'esplorazione molto più ampia dell'addome e eventualmente di intervenire anche in caso di varianti anatomiche non classiche. Dal punto di vista estetico, l'approccio laparoscopico risulta leggermente preferibile anche se, ormai, la mini-laparotomia prevede un taglietto molto piccolo, facilmente nascondibile nell'intimo. Gli svantaggi della laparoscopia sono il costo elevato e l'impossibilità di eseguirla in pazienti con problematiche cardio-respiratorie.

Inoltre, l'approccio laparoscopico ha dimostrato risultati nettamente superiori in alcune categorie di pazienti come gli obesi, le donne in età fertile (anche se gravide) e i bambini piccoli.

In generale, tuttavia, la scelta fra intervento laparoscopico e laparotomico è affidata all'equipe chirurgica e dipende dalla maggiore esperienza e confidenza con una tecnica piuttosto che con l'altra.
In casi particolarmente complicati, può essere indispensabile ricorrere ad un taglio laparotomico molto ampio o convertire una laparoscopia in una laparotomia, con un risultato finale decisamente meno soddisfacente dal punto di vista estetico.

Le complicanze dell'intervento sono di solito lievi o assenti e si verificano con una frequenza direttamente proporzionale alla gravità del quadro patologico iniziale.

Prognosi

Fino a qualche secolo fa, l'appendicite era una patologia che, soprattutto nelle forme complicate, conduceva a morte quasi certa il paziente.

Con l'avvento della chirurgia moderna, è divenuta una malattia ritenuta quasi banale. Tuttavia essa non deve essere sottovalutata e una gestione non ottimale del quadro patologico può risultare fatale anche al giorno d'oggi, soprattutto in categorie di pazienti fragili, come i lattanti e gli ultraottantenni, nonché nelle forme gravi trascurate.

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